¿Qué son las cápitas diferenciadas? La apuesta para corregir exclusión que hacen ARS contra los más vulnerables del Seguro Familiar de Salud
SANTO DOMINGO.- La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha presentado una propuesta para la implementación de un modelo de cápitas diferenciadas, un esquema que asignaría a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) recursos proporcionales al nivel de riesgo de los afiliados, y no un monto uniforme como ocurre actualmente.
La propuesta ha puesto los dedos sobre una llaga que todos en el sistema sabían que existía, pero que se justificaba bajo la premisa de la rentabilidad financiera y la sabichosería de algunos actores que se movían en el sistema haciendo todo lo que fuera necesario para aumentar su rentabilidad.
Habían encontrado lo que entendían era una fuga del sistema para aumentar su rentabilidad y su sistema era afiliar de manera preponderante a personas de bajo riesgo de enfermedad enfocándose en hombres jóvenes y sin enfermedades crónica, aquel segmento de los afiliados que casi no demanda servicios médicos y dejarle a los otros, en especial al estatal Seguro Nacional de Salud (SeNaSa), las mujeres en edad reproductiva y las personas mayores de 60 años, que son los que con más frecuencia demanda de servicios médicos.
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Pero no contaban con la astucia de la SISALRIL y su nuevo incumbente, un Miguel Ceara Heaton curtido en las estadísticas, las proyecciones y la economía social. La entidad sorprendió al sacar debajo de la manga una parte olvidada y nunca vista de la vigente Ley de Seguridad Social y ha propuesto que a mayor riesgo, mayor cápita la que reciben las ARS por afiliado. Pero esa propuesta tiene una lectura inversa: a menor riesgo, menor cápita recibida.
Aunque a primera vista parece un ajuste técnico, la propuesta busca atacar el desincentivo estructural que enfrentan las ARS para atender a los afiliados de mayor riesgo, como adultos mayores, pacientes crónicos o mujeres en edad reproductiva. En lugar de representar una prioridad médica, estos afiliados se convierten en una carga financiera para las aseguradoras privadas, lo que ha fomentado prácticas de exclusión, negación de servicios o traslado discrecional de costos hacia el paciente.
Un sistema que castiga el riesgo
Actualmente, todas las ARS reciben una cápita fija por cada afiliado. Esa cápita es el monto mensual que el sistema público transfiere a las aseguradoras para cubrir los servicios de salud incluidos en el plan básico (PDSS). Sin embargo, ese monto no toma en cuenta que no todos los afiliados representan el mismo nivel de gasto. Un hombre joven y sano difícilmente consume el mismo volumen de servicios médicos que una mujer embarazada o un paciente con hipertensión, cáncer o diabetes.
Las ARS, operando bajo una lógica empresarial, han encontrado incentivos para “favorecer” el ingreso de personas jóvenes y saludables, mientras que los de mayor riesgo se enfrentan a múltiples barreras para recibir atención oportuna. En los hechos, este diseño ha fomentado una distorsión estructural en el que los más vulnerables son, financieramente, los menos deseables para las aseguradoras.
Cápitas diferenciadas: la lógica inversa
La propuesta de SISALRIL rompe con esa lógica. Plantea un sistema en el que los afiliados se categoricen por edad y sexo, y en función de su perfil de riesgo, la ARS reciba una cápita proporcional. De este modo, una mujer en edad fértil, un adulto mayor o un paciente con condiciones crónicas representaría una mayor entrada de recursos para la aseguradora, en lugar de ser visto como un costo evitable.
“Con este modelo, el sistema dejaría de penalizar el riesgo y comenzaría a recompensar la atención a quienes más lo necesitan. Estamos corrigiendo una distorsión que atenta contra la equidad y la eficiencia del sistema de salud”, explicó recientemente el superintendente de SISALRIL, doctor Jesús Feris Iglesias.
El nuevo esquema permitiría, por ejemplo, que una ARS reciba hasta el triple de la cápita estándar por un afiliado de alto riesgo. Actualmente, el monto fijo es de RD$1,683.22 por afiliado, sin importar su perfil.
Con el modelo propuesto, una mujer embarazada o un adulto mayor podría generar una cápita de hasta RD$5,000 para su ARS, mientras que un hombre joven podría estar representando solo 800 pesos para su ARS.
Pero ese movimiento se haría con las mismas deducciones a los trabajadores y aporte de las empresas. Se trata de una redistribución de la cápita para que la ARS que corra más riesgo reciba mayor compensación. También se mantiene el principio de libre elección en la que el afiliado puede elegir su ARS sin que esta pueda rechazarlo abiertamente.
Las prácticas de rechazo o desincentivo a personas de alto riesgo no siempre son explícitas. No se trata, necesariamente, de negar la afiliación a una persona por su edad o diagnóstico, lo cual sería ilegal. Pero sí se han documentado múltiples formas de barreras administrativas, retrasos en autorizaciones, coaseguros excesivos o redes restringidas de prestadores para ciertos perfiles.
Según SISALRIL, este patrón de conducta es consecuencia directa del modelo de financiamiento. Las ARS simplemente optimizan sus márgenes operativos en un esquema que no les recompensa por atender a quienes más lo necesitan.
Esta distorsión ha terminado afectando la asignación general de recursos del sistema, generando inequidades territoriales, sobrecarga de hospitales públicos, atención ineficiente y una presión adicional a la ARS del estado.
En regiones con mayor población envejecida o más enfermedades crónicas, las ARS tienden a subinvertir, mientras concentran recursos en zonas de alto ingreso y bajo riesgo.
Si el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprueba la propuesta, SISALRIL implementaría el nuevo modelo en un plazo de 18 meses, con un período de transición que permita a las ARS adaptarse.
SISALRIL ha insistido en que la propuesta no afecta en nada al afiliado porque no se modificarán las cuotas, ni el plan de servicios, ni los derechos adquiridos. Lo único que cambia es el modo en que el Estado transfiere los recursos a las ARS.
ALGO MÁS
Fundamento legal y técnico
La propuesta está respaldada por el artículo 169 de la Ley 87-01, que establece la posibilidad de tarifas diferenciadas según el perfil del afiliado. SISALRIL trabajó durante más de un año en la formulación técnica, con el apoyo de consultores locales e internacionales y en diálogo con las 17 ARS reguladas.
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