Обуздали "чуму". Как на Алтае побеждают ВИЧ-инфекцию и можно ли ее искоренить?

Вирус не смертелен только для тех, кто готов следовать рекомендациям врачей, подчеркивает главврач краевого СПИД-центра Валерий Шевченко

1 декабря во всем мире отметили День борьбы со СПИДом. России за последние годы удалось значительно продвинуться в этом: мы достигли исторического минимума заболеваемости, рассказал на днях министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. В Алтайском крае ситуация тоже стабилизируется, подтверждает главный внештатный инфекционист региона и главврач СПИД-центра Валерий Шевченко.

По его словам, важную роль сыграло развитие фармакологии: новые препараты превратили ВИЧ-инфекцию из смертельной "чумы XX века" в управляемую болезнь. Но для того чтобы победить ее, требуется еще много усилий и врачей, и пациентов.

О том, как сегодня лечат пациентов с ВИЧ и почему вирус пока не получается искоренить полностью, – в интервью на amic.ru.

Валерий Владимирович Шевченко – главный внештатный инфекционист и главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава Алтайского края, президент Ассоциации инфекционистов Алтайского края. Главный врач КГБУЗ "Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями".

Нулевой пациент неизвестен

– Валерий Владимирович, есть ли в медицине понимание, как долго мы жили с ВИЧ и СПИДом, еще не зная об этих заболеваниях?

– Первый источник так и остался неразгаданным. А когда однозначного ответа нет, возникает масса гипотез.

Один из первых клинических случаев, которые уже потом ретроспективно отнесли к проявлению ВИЧ-инфекции, описали в 1959 году. Это было необычное течение болезни у молодого человека, нехарактерное для его возраста.

Похожие случаи регистрировались и в 60-е, и в 70-е, но тогда они все шли под маской непонятного и необъяснимого состояния. А уже в 80-е этих случаев стало слишком много. И привычное название – СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека) – появилось в 1981-м, хотя причины его возникновения до сих пор были не ясны.

Только в 1983 году был идентифицирован возбудитель, а в 1986-м он получил название вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

А уже в 1987-м появился первый антиретровирусный препарат. Началась эпоха более осознанного отношения к этой болезни.

– В обществе до сих пор распространено мнение, что ВИЧ заражаются в основном наркоманы и гомосексуалисты. Это так?

– Стереотип сложился из-за того, что эпидемия ВИЧ и СПИДа началась именно с этих групп риска. Как ни крути, они действительно стали драйвером, первоисточником. Так было и в Америке в 80-х, и в России в 90-х.

Но сейчас совсем другие условия. На первых этапах основным путем передачи был инъекционный – контакт "кровь в кровь", путем внутривенного введения наркотиков. А сегодня в 86% случаев ВИЧ-инфекции возбудитель болезни передается половым путем. Это значит, что болезнь вышла за пределы ключевых групп. Они до сих пор имеют значение, но уже не такое сильное.

Видим и тенденцию, что в процесс заболеваемости активно вовлекаются женщины. Вначале это на 80% была мужская болезнь, а уже сегодня расклад почти "50 на 50". Поэтому возникает риск передачи вируса от матери к ребенку – так к эпидпроцессу присоединяются и дети.

Соответственно, кардинально поменялся и усредненный портрет человека, у которого выявляют ВИЧ. Раньше это был молодой человек до 25 лет, неработающий, без каких-то конкретных целей в жизни, зачастую употребляющий наркотики.

Сейчас это может быть и мужчина, и женщина. Средний возраст – 35-45 лет. Нередко это люди, которые имеют и образование, и работу, и состоявшуюся семью.

Другими словами, в группе риска сейчас большинство.– Через какие стадии ВИЧ-инфекция проходит в организме, прежде чем перейти в СПИД?

– Первая стадия – инкубационная (с момента попадания возбудителя в организм до первых клинических симптомов). После этого начинается острая ВИЧ-инфекция, что-то такое, что не имеет специфических клинических проявлений и проходит под каким-то другим диагнозом. Например, симптомы ОРВИ с сыпью. Это может длиться от двух недель до двух месяцев.

Затем болезнь "затихает": переходит в субклиническую (латентную) стадию длительностью порядка 5-10 лет. Четвертая стадия уже характеризуется определенными клиническими проявлениями. А пятую уже называют терминальной, или стадией исходов.

Ну а СПИД – это конечная стадия длинной цепочки развития инфекции в теле человека.

– Сколько времени занимает этот процесс?

– Если ничего не делать и пустить все на самотек, у взрослого человека срок составляет в среднем 15-17 лет. У пожилого или ребенка он меньше – 10-12 лет.

– Как СПИД убивает? От чего пациенты с этим диагнозом в итоге умирают?

– Бывает по-разному. По нашей статистике, примерно в 60-65% случаев причина смерти – туберкулез. Классическое развитие болезни с поражением легких, которое приводит к смерти.

На втором месте – пневмонии, вызванные возбудителями, которые у здорового человека не приводят к развитию болезни. Третье место занимают поражения центральной нервной системы.

В итоге наиболее характерная патологическая картина: чаще всего страдают либо легкие, либо головной мозг.

Хроническая, но не смертельная болезнь

– ВИЧ-инфекция за последние годы перестала считаться смертельным заболеванием. Как врачи смогли взять ее под контроль?

– Появились современные и очень эффективные лекарственные препараты, но эволюция в плане лечения была долгой. Сначала появился один лекарственный компонент для ежедневного приема, потом – два, затем – три, так называемая тритерапия. В 90-е начали выпускать первые комбинированные лекарства (два, три компонента в одной таблетке), которые одновременно "атакуют" по размножению вируса с нескольких направлений.

Для того чтобы добиться сегодняшних результатов, должно было пройти время. Сложились и достижения фарминдустрии, и организационные мероприятия, направленные на предотвращение новых случаев. Главный прорыв произошел в последнее десятилетие.

Мы начали с ситуации, когда вообще не было лекарств. Потом был период, когда пациент в прямом смысле "съедал" горсть препаратов, при этом испытывая серьезные нежелательные проявления. Целью было облегчить пациенту состояние и несколько продлить ему жизнь. Даже разделялись мнения, от чего больше вреда – от болезни или лекарства.

Сегодня же, если пациент дисциплинирован, его режим лечения может составлять всего одну таблетку в день.Сейчас мы говорим, что это серьезная хроническая, но не смертельная болезнь. Более того, она контролируемая.

– С таблетками понятно, а что вы имеете в виду под организационными мероприятиями?

– До последних десяти лет были другие рекомендации по ведению пациента с ВИЧ.

Было правило, что терапия назначалась далеко не каждому, кому поставили диагноз. Для этого показатели здоровья должны были попадать под определенные критерии.

Другими словами, мы смотрели на пациента: если он неплохо себя чувствует, анализы не "завалены" и рисков для осложнения болезни на ближайшие три-пять лет нет, таблетки не назначали. Вместо этого брали человека на учет и каждые полгода оценивали состояние. Только когда видели, что перешли определенную грань и рискуем "свалиться в СПИД", назначали антиретровирусную терапию.

Тогда это считалось оптимальным вариантом. И из-за качества препаратов, и из-за мощностей фарминдустрии.

Но ведь пока пациент был без терапии, он продолжал быть источником заражения.

Сегодня подходы совершенно другие. Выявил – сразу лечи. Мы не ждем никаких ухудшений – назначаем антиретровирусную терапию по факту постановки диагноза. Так мы определяем пациенту позитивное будущее, а он перестает инфицировать других.

– Человек, который пьет современные препараты, не заразен?

– У нас есть понятие "неопределяемый – значит не передающий". То есть если вирус не определяется в организме, то человек перестает быть источником для окружающих. А благодаря современным препаратам он действительно не определяется.

Поэтому если пациент получает терапию, то вероятность передачи половым путем сводится к нулю. А если у женщины не определяется вирус, то и ребенок у нее родится здоровым.

– А продолжительность жизни у пациента на препаратах такая же, как у здорового человека?

– ВИЧ-инфекция, как и любое серьезное хроническое заболевание, оказывает свое влияние на продолжительность жизни. Есть данные, что примерно на десять лет жизненный путь заболевшего человека может быть короче в сравнении с человеком без ВИЧ.

Но благодаря современным препаратам это совсем другое качество жизни. Да, есть определенные ограничения, которые накладывает болезнь. Но это не единственный пример в медицине, они есть и у других хронических болезней – например, у сахарного диабета или сердечной недостаточности.

– Эти изменения происходили у вас на глазах. Можно сказать, что сегодня вы работаете уже не совсем с той болезнью, о которой узнавали во время учебы?

– Болезнь осталась той же, но кардинально изменилось отношение к ней. Представьте, от словосочетания "чума XX века" мы пришли к "хронической контролируемой болезни". Конечно, для врача это счастье – получить такой прорыв в лечении своего пациента.

У нас есть доктора, которые вообще работают с первого дня открытия СПИД-центра. А нам, напомню, в следующем году уже исполнится 35 лет – первого пациента в крае выявили в 1990-м. Так вот, эти врачи знают, как никто другой, эту разницу.

Тогда вокруг одного пациента было сразу несколько врачей. Получалось так, что все про него знаем, помогаем, чем можем, но изменить его состояние и радикально изменить его судьбу мы не в силах. Сколько пациентов выявляли – столько и умирало в естественном, неуправляемом течении болезни.А теперь у нас на учете несколько тысяч пациентов и при этом есть эффективные способы, как менять и контролировать их самочувствие.

Три золотых пункта

– Если болезнь стала контролируемой, то почему мы ее до сих пор не победили?

– Тут вы правы: ситуация в мире по ВИЧ-инфекции остается напряженной. Ни одна страна до сих пор не заявила, что полностью взяла болезнь под контроль.

Чтобы этого достичь, нужно добиться успеха по трем пунктам. Первое – профилактика, в основе которой лежит пропаганда и информационная работа. Второе – раннее выявление и взятие на диспансерный учет. Третье – быстрое назначение эффективной терапии.

Вот три "кита", на которых будет держаться победа в борьбе с ВИЧ-инфекцией.

Так что у нас еще есть направления работы, которые нужно усиливать.

Они прописаны в "Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" – нормативном документе, который приняли в России в 2016 году.

– Смертность от болезни, которая перестала быть смертельной, тоже все еще сохраняется?

– Мы снижаемся из года в год, но смертность остается высокой. В 2022 году в Алтайском крае было зарегистрировано порядка 520 смертей от причин, связанных с ВИЧ, в 2023-м – 432, за шесть месяцев 2024 года – 130 случаев.

Нужно понимать, что в подавляющем большинстве умирают те, кто не получал противовирусной терапии или получал ее с перерывами. Это "хвост", который остается от нашего прошлого подхода, но и в том числе от безразличия наших пациентов к своему здоровью.

До сих пор немало пациентов, которые относятся к своему здоровью очень легкомысленно. А будущее человека определяется именно его дисциплиной и следованию рекомендациям.

Если он регулярно пьет таблетки, то успех практически гарантирован. Но если он не хочет этого делать, при всех усилиях лечащего врача толку не будет.Бывает, обращается на прием пациент уже с очень плохим самочувствием, в тяжелом состоянии. На вопрос, а что мешало прийти раньше, начать лечение несколько лет назад, объясняет, что хорошо себя чувствовал и смысла не видел. А вот сейчас пациент готов уже на все. Но если патологический процесс в организме уже далеко запущен, то даже при назначении высокоэффективной терапии нет никаких гарантий в прогнозе для здоровья и жизни. Так что далеко не все здесь в руках врачей – пациент должен сам о себе позаботиться.

"Пациент может опустить руки, врач – нет"

– Я так понимаю, с получением препаратов в Алтайском крае проблем нет?

– Да, пациенты получают их бесплатно, они закупаются за счет федеральных средств. Мы имеем персонализированный список пациентов – на сегодня в нем порядка 19 тысяч человек. Делаем заявку, и в течение года федеральный центр закупает и поставляет эти лекарства.

Важно понимать, что Алтайский край отличается от других регионов территориально. Наше население равномерно распределено, а поэтому мы идем по пути децентрализации медпомощи. Наш краевой центр по борьбе со СПИДом имеет четыре филиала: в Бийске, Рубцовске, Заринске и Славгороде. В каждом есть специалисты, ответственные за организацию работы с нашими пациентами и за оказание помощи. Там же проводят и лабораторные исследования.

Терапию ни в коем случае нельзя прерывать, поэтому мы отладили систему обеспечения медикаментами непосредственно по месту жительства – прямо до местной ЦРБ.

Если в 2018 году на терапии в регионе было 36% пациентов, то сегодня этот показатель составляет 91%.Подход к пациенту персонализированный – знаем "по головам" каждого. Не только обеспечиваем ему препарат, но и контролируем его прием.

– Значит, за препараты отвечает федеральный центр. А охват тестированиями – краевая задача?

– Да, это уже работа нашего центра и, конечно же, Минздрава Алтайского края. Наша цель – проводить тестирования в максимальном масштабе, потому что какой-то накопленный пул пациентов еще точно не выявлен.

Здесь мы ставим себе задачи и ищем пути, как их достигнуть. В этом году приняли очень важное решение на уровне края – обследование обратившихся за медицинской помощью, а также при прохождении диспансеризации. Человек, который приходит на диспансеризацию, профосмотр, за справкой и т.д., имеет возможность в этом же медучреждении бесплатно сдать тест на ВИЧ. Раньше такого у нас не было.

Это важная инициатива, министр и губернатор нас поддержали, из краевого бюджета выделили финансирование. Такой шаг точно даст нам прирост к охвату тестированием на ВИЧ-инфекцию населения края. Данный подход в скрининговых исследованиях, с одной стороны, позволит выявить болезнь на ранней стадии, а с другой – в момент прохождения тестирования на ВИЧ проводится дополнительное информирование по вопросам профилактики, что тоже очень важно в современных условиях.

Конечно, продолжаем работу по выездным тестированиям. И в районы ездим, и на масштабных городских мероприятиях организуем передвижные пункты.

Плюс, в нашем краевом центре работает кабинет тестирования – можно прийти, быстро и анонимно сдать анализы. На месте работают эпидемиолог, психолог и даже юрист. Они могут проконсультировать по всем вопросам.

В Алтайском крае мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии с межведомственной программой, утвержденной губернатором Виктором Томенко. Ведущую роль в реализации играет региональный Минздрав, чьи усилия направлены на своевременное выявление заболевания.

Тестирования организуют в том числе и в выездном формате. Кроме того, ведомство проводит широкую информационно-просветительскую работу в отношении не только ВИЧ-инфекции, но и других социально значимых заболеваний.

– Есть ли успехи в информационной работе? Видим ли мы, что отношение к ВИЧ-инфекции меняется? Ведь болезнь очень стигматизированная, даже "стыдная"…

– Среди молодежи информированность очень хорошая. Это на наших выездных мероприятиях видно. Молодые люди охотно идут на контакт, задают содержательные вопросы. Часто интересуются деталями, потому что общую картинку и так понимают. Инфекция воспринимается спокойно, без ненужной паники. Это хороший результат нашей плодотворной работы.

А вот со средним и старшим поколением сложнее. Многие не хотят слышать о ВИЧ-инфекции, вроде как не актуально для них, не интересно. Это их не касается и более того – убеждены в том, что никогда не коснется, а значит, не надо особо в это вникать. До сих пор боятся даже сдать тест: опасаются осуждения.

Так что здесь нам точно есть над чем работать.

– Есть понимание, как можно усилить эту работу?

– Здесь нужна совместная работа. Усиливаем работу с трудовыми коллективами. Очень важно в этом случае ответственное отношение работодателя к здоровью своих сотрудников, готовность к совместной работе с медиками в вопросах информированности по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции.

Наши важные помощники – социально ориентированные некоммерческие организации. Тот же алтайский "Красный крест" и другие. Работа непростая, но очень важная.

Их задача – это работа "в полях". Попасть в те группы населения, куда люди в белых халатах либо не доберутся либо их там не станут слушать. Эти добровольцы часто общаются не "в назидание", а общаются с публикой на равных.

А мы, врачи, продолжаем рассказывать об этой болезни с профессиональной точки зрения. Повторюсь – это очень важное содружество. В одиночку здесь целей не достичь.

Самое главное – не останавливаться в этой работе. Как говорится, даже если пациент опустил руки, мы этого сделать все равно не имеем права.