Академик РАН Михаил Пальцев: "Уровень подготовки в медицинских вузах в последние годы снижается"
«Новый День»: Судя по отзывам пациентов и ряда экспертов, в том числе аудиторов Счетной палаты, в результате нынешней так называемой «оптимизации» системы здравоохранения количество платных услуг растет, при этом качество и доступность самой медпомощи оставляет желать много лучшего. Как вы оцениваете эту реформу и ее возможные последствия? Куда движется российская медицина?
Михаил Пальцев: Дело в том, что, к сожалению, все реформы здравоохранения, которые проводились в последнее время, были нацелены на экономию ресурсов, но не на создание оптимальной модели современной медицины. Поэтому говорить сегодня – оптимизация системы здравоохранения – сложно. Эта реформа не имела четких целей и задач, не была сформулирована концепция новой системы здравоохранения. И самое главное – не были перенаправлены средства в систему здравоохранения. То есть, я имею в виду, что средства, выделенные на систему здравоохранения, во-первых, недостаточны, если ориентироваться на европейские показатели – хотя бы страны Восточной Европы. Это во-первых. Во-вторых, они неправильно распределены и неправильно использованы.
Вторая часть проблемы в этой оптимизации – это доступность медицинской помощи. К сожалению, путь, по которому пошли многие регионы, был направлен на укрупнение медицинских учреждений в условиях существующей модели системы оказания помощи населению. Это привело к тому, что помощь стала еще менее доступной. По существу, в первичном звене, в котором наиболее доступна медпомощь особенно пожилым больным пенсионерам, остались участковые терапевты. Это врачи общей практики, которые могут оказать лишь самую элементарную помощь. Но без посещения этого звена практически невозможно попасть к специалисту. То есть, процедура записи, доступ к специалисту сейчас максимально затруднен.
Кроме того, надо учитывать, что современное здравоохранение – это здравоохранение, которое обладает очень большими возможностями. Для постановки диагноза сейчас недостаточно личного опыта медицинского работника – необходимо провести большое количество исследований. Во-первых, сегодня современная медицина обладает очень большим спектром лабораторных исследований. Это различные биохимические анализы крови, мочи, всех жидкостей организма. И они, к сожалению, достаточно дорогостоящие. Количество специалистов, которые занимаются сегодня клинической диагностикой, точнее параклинической диагностикой, явно недостаточно. Их недостаточно готовят медицинские вузы.
Кроме того, появилось очень большое количество аппаратов – приборов для исследования, без которых иногда невозможно поставить диагноз, особенно в области онкологии и сердечнососудистых заболеваний. Это компьютерные томографы, это ядерно-магнитный резонанс… Эти исследования очень дороги, и, к сожалению, по большей части на сегодняшний день они платные. Поэтому пациенту, которому нужно провести исследования, приходится за эти исследования платить. Человек, который не обладает достаточными средствами – это, прежде всего, люди пожилого возраста, пенсионеры, нередко лишены доступа к этим исследования.
Если говорить в целом о российской медицине, то, к сожалению... Еще раз повторюсь, цель реформ, цель оптимизации не определена. Поэтому, я думаю, на сегодняшний день организаторы здравоохранения до конца не понимают, куда они идут, к чему они движутся. Они решают некие локальные задачи, но глобальные задачи, связанные с диагностикой, с оценкой здоровья населения, соответственно – с расчетами ресурсов, которые нужны для здравоохранения – должны опираться как раз на оценку здоровья населения страны, а этого на сегодняшний день нет.
Кроме того, провозглашено, что в ближайшее время будет разработана новая модель здравоохранения, так называемая медицина будущего. И в Стратегии научно-технологического развития России, которую утвердил президент РФ 1 декабря 2016 года, прямо написано, что отечественная медицина должна стать персонализированной. Но, к сожалению, мало кто на сегодняшний день вузах и медицинских учреждениях понимает, что такое персонализированная медицина. Что это медицина, во-первых, высокотехнологичная, во-вторых, она требует специальной подготовки. И, в-третьих, необходима совершенно другая модель здравоохранения. Пока на сегодняшний день никто этими вопросами не занимается. Принцип провозглашен правильный, но каким образом он будет реализован, какая будет модель здравоохранения, – ни финансовой модели, ни организационной модели пока не существует.
«Новый День»: С недавних пор очень часто стали появляться новости о врачебных ошибках. На ваш взгляд, насколько эта проблема масштабна? Российская медицинская школа перестала качественно готовить специалистов? При этом во многих больницах есть проблема попасть не только к узкому специалисту, но терапевту или педиатру. Куда подевались врачи?
Михаил Пальцев: Проблема врачебной ошибки многообразна и существовала всегда. Во-первых, врачебная ошибка действительно может быть связана с некомпетенцией врача, его недостаточной подготовкой, но она может быть связана и с неопытностью медицинского работника. Это всегда учитывалось. В таких случаях, если молодой врач недостаточно компетентен, его отправляли на переподготовку, и возможности для усовершенствования специалистов в России имеются достаточные. Но, кроме того, врачебные ошибки могут быть связаны с тем, что появилось новое заболевание, диагностика которого еще не разработана. И здесь врачебные ошибки связаны с недостаточным оснащением того или иного лечебного учреждения. И в этом смысле, конечно, медицина становится все более и более сложной дисциплиной, требующей привлечения очень больших технических возможностей и развития медицинского приборостроения, которое необходимо для точной диагностики. Это второй аспект проблемы.
Третий момент, который нужно иметь в виду, – существуют определенные протоколы для постановки диагнозов, которые сейчас приняты на Западе и появились в России. Эти протоколы ориентированы все-таки на усредненного специалиста. В то же время система взаимопомощи между врачами, взаимоконсультаций, проведения консилиумов, сейчас, к сожалению, плохо работает.
Например, в мою бытность заведующим кафедрой паталогической анатомии, это было в конце прошлого века, в 90-х годах, в крупных больницах были обязательные клинико-анатомические конференции, где все случаи смерти больных разбирались компетентными специалистами, приглашались для этого эксперты, не только паталогоанатомы, но и опытные врачи, при необходимости из других стационаров. Это была форма обучения и подготовки специалистов, и в дальнейшем врачи, которые присутствовали на таких консилиумах, уже не делали ошибок. Но бывают ошибки и криминогенного характера. Я думаю, на этом не надо останавливаться. Они связаны не с компетенцией, а с преднамеренными действиями. Это во врачебной среде встречается достаточно редко, но, к сожалению, тоже имеет место.
Теперь что касается компетентности современных специалистов. Я должен сказать, что уровень подготовки в медицинских вузах в последние годы снижается. Это замечают и пациенты, и врачи моего поколения, которые проходили подготовку в 70-80-х годах прошлого века. Это связано с тем, что очень сильно изменилась высшая медицинская школа, она стала более формализованной. Кроме того, если раньше обучение было у постели больного, это приветствовалось, и было особенностью российской медицины, то теперь иначе. Сейчас практически уже к больному студенты имеют доступ обычно на старших курсах или вообще после окончания института. Нас учили на трупах умерших пациентов, мы сами производили учебные вскрытия, присутствовали на вскрытиях. Сейчас этого, к сожалению, во многих вузах просто нет. Это очень многоплановая проблема. Ее нельзя объяснить коротко, но она существует.
Еще один очень важный вопрос – подготовка учебников для специалистов в области медицины. Сейчас громадное количество электронных ресурсов, которые доступны. Очень много учебников. По сути дела, каждый медицинский вуз старается написать свои учебники. Вот это отсутствие определенных стандартов тоже отражается на качестве подготовки специалистов. Кроме того, всегда раньше считалось, что подготовка специалистов-медиков должна проходить в малых группах. На старших курсах в группах, в которых мы учились, было 5-6 человек. И по сути дела преподаватель имел возможность вести индивидуальную подготовку специалистов. Сейчас, насколько я знаю, этого нет. Подготовка ведется в очень больших группах. Фактически практические занятия превратились в некие микролекции, которые не дают возможности молодому специалисту полностью познать предмет и в должной мере овладеть необходимыми навыками и знаниями.
Что касается количества врачей... Я не думаю, что количество подготовленных врачей существенно уменьшилось. Дело в другом – в том, что врач, оканчивающий институт, очень часто не идет в систему практического здравоохранения. Он ищет другие возможности. Сейчас существует большое количество фирм, имеется частная медицина. Многие стремятся пойти туда, где просто можно больше заработать. Одна из причин недостатка специалистов – то, что сегодня выпускники медицинских вузов мало ориентированы на практическую медицину из-за низкой зарплаты. При этом вся система подготовки не нацеливает специалиста на работу в практической медицине, которая в плане материального обеспечения недостаточно привлекательна. Этому посвящено очень много передач, обсуждений. Но, как говорится, воз и ныне там.
Сегодня врач практически живет за счет совместительства и частной практики – поэтому многие сегодня работают на нескольких работах, подрабатывают в частных клиниках. Конечно, такая нагрузка не способствует повышению квалификации: не остается времени на то, чтобы читать литературу, посещать научные конференции, участвовать в консилиумах. Это пагубно отражается на уровне подготовки медицинских работников. Но я – правда, это было давно, в конце прошлого века – знал пример, когда один патологоанатом у него было в нескольких городах порядка 11 совместительств. Это было связано с отсутствием специалистов такого профиля.
Еще одна проблема, о которой не надо забывать, – узкие специальности. Например, патологическая анатомия, в которой я работал многие годы, – это узкая специальность. Но без патологоанатома сегодня ни один специалист, например, онколог не поставит диагноз онкологического заболевания, не сможет определить вид опухоли и способ ее лечения. Патологоанатомы стали дефицитной профессией, но вместе с тем, никто не предпринимает усилий, чтобы готовить их больше, и сделать эту профессию более привлекательной. Я видел, в каких условиях работают патологоанатомы в США – это одна из наиболее высокооплачиваемых профессий, потому что все знают ее необходимость и особенности, связанные с тем, что патологоанатом работает с биологическим материалом.
Есть трудности в подготовке специалистов для работы на высокотехнологичном оборудовании. Сегодня даже в Москве в больницах, в которых стоит современное оборудование, некому работать, потому что специалисты не подготовлены. К сожалению, это очень плохо, что не осваивается новое оборудование, новые методы лечения. Причин здесь несколько – не только отсутствие специалистов. Часто не хватает расходных материалов, совершаются ошибки при закупках. Это связано все-таки с дефектной системой, когда больницы ориентированы на закупку оборудования по наименьшей цене, но при этом не всегда учитывается его качество.
«Новый День»: Из регионов время от времени приходят шокирующие новости о том, что больного на «скорой» не успели довезти до районной больницы, или вообще машина не смогла добраться к пациенту… Это проблема только «оптимизации» службы скорой медпомощи, или можно констатировать гибель сельской системы здравоохранения?
Михаил Пальцев: К сожалению, понятие сельской системы здравоохранения в последние годы давно уже исчезло из нашего лексикона... Раньше уделялось большое внимание сельской медицине, еще в дореволюционный период. Поэтому появлялись и земства, в середине прошлого века, например, считалось, что существовала разделенная система оказания медицинской помощи – на уровне любого населенного пункта существовали фельдшерско-акушерские пункты, где, как правило, работали очень опытные специалисты со средним медицинским образованием, которые могли и роды принять, и сделать необходимые манипуляции, спасали жизнь больным. Они существовали даже в небольших населенных пунктах.
Современная тенденция к централизации здравоохранения, к созданию крупных медицинских центров привела к тому, что забыли про сельскую медицину, забыли, что у нас очень большая страна с большой территорией. В некоторых регионах очень низкая плотность населения, и здесь решить вопросы только за счет санитарной авиации или скорой помощи не всегда представляется возможным. Это связано с отсутствием хороших дорог на всей территории РФ, и с тем, что при некоторых заболеваниях нужно оказать срочную медицинскую помощь.
Определенные надежды на исправление ситуации связаны с телемедициной, на то, что там, куда не может вовремя доехать врач, с помощью современных средств связи можно провести консультацию и оказать помощь больному. Это, конечно, хорошее разумное решение – современные технологии. Например, блокчейн технологии, облачные технологии. Они позволяют установить контакт врача в сельском населенном пункте, предположим, со специалистом в каком-нибудь из медицинских центров, и получить необходимую консультацию. Но это решает лишь часть проблемы. Иногда требуется экстренная помощь. Эти вопросы сегодня практически решает только МЧС, но сама система здравоохранения, к сожалению, пока на эти вещи не ориентирована. Поэтому сейчас в таких случаях наиболее эффективно оказывает помощь министерство по чрезвычайным ситуациям...
Вы также можете подписаться на мои страницы:
- в фейсбуке: https://www.facebook.com/podosokorskiy
- в твиттере: https://twitter.com/podosokorsky
- в контакте: http://vk.com/podosokorskiy
- в инстаграм: https://www.instagram.com/podosokorsky/
- в телеграм: http://telegram.me/podosokorsky
- в одноклассниках: https://ok.ru/podosokorsky