Курение – причина рака и барьер для хирургической онкопульмонологии
Согласно данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), входящего в систему Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2022 году наибольшее распространение в мире получил рак легкого — 2,5 млн, или 12,4% всех новых случаев. Рак легкого был основной причиной смертности от онкологических заболеваний — 1,8 млн смертей, или 18,7%. Ведущей причиной рака легкого является курение, вызывающее примерно 85% всех случаев заболевания. Кроме того, табакокурение способствует развитию других сопутствующих пульмонологических заболеваний — в том числе ХОБЛ и эмфиземы легких. Такое сочетание заболеваний при продолжении курения в пред- и послеоперационном периодах является крайне опасным и существенно влияет на прогнозы в хирургической онкопульмонологии. О том, как повысить благоприятный исход хирургического лечения рака легкого с коморбидными заболеваниями и табачной зависимостью пациентов, рассказал Андрей Акопов, хирург-пульмонолог, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Клинической анатомии и оперативной хирургии имени профессора М.Г. Привеса, руководитель отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.
Первые научные предположения о негативном влиянии табачного дыма на здоровье человека были выдвинуты в Европе еще в первой половине прошлого века. Результаты множества проведенных эпидемиологических исследований дали основания признать табакокурение опасным фактором риска развития респираторных и онкологических заболеваний, и в частности — главной причиной развития рака легкого. «На современном этапе развития хирургической онкопульмонологии несомненным является факт, что токсичные продукты горения табака в дыме сигарет доказанно вызывают злокачественные опухоли органов дыхания и провоцируют развитие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких, – рассказывает Андрей Акопов. — Патологические изменения в тканях легких пациентов-курильщиков, такие как нарушения газообмена и механики дыхания, эластичности и прочности структуры легких, патологическая микроциркуляция и повреждение всего респираторного эпителия создают комплекс проблем, оказывающих влияние на прогноз при планировании хирургического вмешательства, особенности проведения анестезии, а также на сложности хирургической техники при работе с поврежденными тканями».
Если распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет примерно 5%, то среди торакальных пациентов количество больных ХОБЛ возрастает почти в 10 раз и достигает 40% и более. Неотъемлемой частью ХОБЛ являются обострения, в результате которых, согласно статистике, 26% госпитализированных пациентов умирают в течение года. Иммунная недостаточность, колонизация дыхательных путей микроорганизмами, хроническое воспаление, прогрессирующая одышка, необратимое ежегодное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду – являются классическими особенностями течения ХОБЛ. Данная патология существенно снижает функциональные резервы пациента и повышает риск послеоперационных осложнений.
Как подчеркнул врач, табакокурение провоцирует и коморбидные состояния пациентов с ХОБЛ — прежде всего, сердечно-сосудистые. В клинической практике встречается все больше больных, у которых может прогрессировать ишемическая болезнь сердца, системный атеросклероз. Также растет доля пациентов, которым до торакальной операции или даже до постановки диагноза онкологического заболевания органов дыхания уже было проведено стентирование коронарной или сонной артерии, другие операции на сосудах. Такие пациенты получают антиагреганты или антикоагулянты. Все это повышает частоту повторных операций в связи с внутриплевральными кровотечениями и снижает выживаемость, предупреждает профессор.
«Эмфизема легких, часто сопутствующая раку легкого, обуславливает дополнительные сложности в хирургическом лечении онкологического заболевания. Это связано с наличием гиперсекреции слизи, возникающей в ответ на хроническое раздражающее действие сигаретного дыма на дыхательные пути, дисфункции эпителия, гиперреактивности бронхов, легочной гипертензии, плохо работающей диафрагмы. Хирургия эмфиземы легких является самостоятельным и крайне сложным разделом современной торакальной хирургии, в том числе потому, что с эмфизематозными тканями невозможно работать традиционными иглами и нитями, – убежден Андрей Акопов. – При планировании хирургического вмешательства алгоритмы оценки функциональной операбельности пациентов раком легкого, сопровождающегося эмфиземой, не работают».
Для того чтобы правильно оценить все существующие риски хирургического вмешательства, необходимо провести комплексную диагностику дыхательной и сердечно-сосудистой систем, рассказывает Андрей Акопов. «Предоперационное тестирование необходимо проводить в первую очередь курящим больным, потому что риски хирургического вмешательства у них повышены. Важно оценить функцию органов дыхания с помощью спирометрии и уровень доставки кислорода кровью к тканям, который тоже относится к функции внешнего дыхания, но определяется работой сердечно-сосудистой системы», — объясняет он.
В предоперационном периоде важным условием благоприятного исхода хирургического вмешательства является отказ пациента от курения. 70% больных раком легкого готовы бросить курить перед операцией, тогда как 30% не могут или даже не хотят это сделать. Если пациент мотивирован бросить курить, ему рекомендуется никотинзаместительная терапия, которая позволяет справиться с синдромом отмены никотина и не курить в течение нескольких недель к моменту операции. «Но если пациент не мотивирован, не может или не хочет бросить курить, то необходимо использовать концепцию снижения вреда здоровью, — говорит Андрей Акопов. – Это применяемая в медицине стратегия, согласно которой достигается максимальное сокращение вреда от поведенческих привычек, невозможных к полному исключению». Например, известно, что главный вред курения связан не с никотином , а с табачным дымом, который вырабатывается из-за высокой температуры горения табака, достигающей 600-700 градусов. По словам врача, если использовать электронные бездымные системы нагревания табака, в которых отсутствует процесс горения, то количество вредных веществ, вдыхаемых человеком, снижается почти на 90-95% по сравнению с дымом традиционных сигарет. Использование электронных систем нагревания табака может рассматриваться как мера, способствующая прекращению курения и, по результатам исследований, демонстрирует большую эффективность в сравнении с никотинзаместительной терапией.
«В послеоперационном периоде пациенты-курильщики также часто испытывают острый синдром отмены никотина, поэтому стремятся возобновить курение сразу, как только встают с постели – говорит Андрей Акопов. – Всего один выход на улицу с целью покурить у таких пациентов может привести к острой пневмонии и другим воспалительным заболеваниям». Это катастрофически сказывается на результате операции и может привести к смертельному исходу, предупреждает врач. В этой связи необходимо добиваться обязательного не только предоперационного, но и послеоперационного отказа от курения.
«Чтобы помочь заядлым курильщикам пережить послеоперационный период, снизить уровень стресса и вред здоровью, исключив столь опасный для послеоперационного периода ранний выход на улицу, целесообразно модифицировать этот риск посредством перехода на бездымную табачную продукцию, — например, на электронные системы нагревания табака. Переключение на современные электронные системы доставки никотина позволяет существенно снизить наносимый компонентами табачного дыма вред здоровью, по сравнению с продолжением курения обычных сигарет, — уверен специалист. – В исключительных случаях пациентам, перешедшим на электронные системы нагревания табака до операции, иногда разрешается использовать бездымные изделия сразу же после операции , как только они будут способны значимо дышать и вертикализируются. Данный вопрос обязательно должен решаться с администратором медицинских учреждений, а в дальнейшем может быть внедрен в клиническую практику с целью снижения послеоперационных факторов риска».
Табакокурение является главным фактором риска развития рака легкого, ХОБЛ и эмфиземы, а также оказывает существенное неблагоприятное влияние на исход хирургических вмешательств. Курение табака – основной модифицируемый фактор риска, поэтому современные программы лечения хронических неинфекционных заболеваний должны включать меры и рекомендации по снижению вреда здоровью посредством перехода с обычных сигарет на бездымные альтернативы, которые позволяют более чем на 90% снизить количество попадающих с дымом в организм токсикантов и канцерогенов. Преодоление потребления табака будет способствовать снижению заболеваемости онкологическими и пульмонологическими заболеваниями, в том числе смертности от них.