Las tres variantes que traen de cabeza a los virólogos: ¿debemos preocuparnos?
Las últimas semanas de 2020 trajeron un regalo poco deseado: en varios lugares del mundo se notificó la aparición de nuevas "variantes" del coronavirus SARS-CoV-2 que alarmaron a algunos investigadores y, con ellos, al resto del planeta. Aunque, de momento, no hay evidencia científica sólida de que aumenten la letalidad de la COVID-19 –este viernes, el Gobierno británico ha dicho que la variante registrada allí "podría" ser un 30% más letal, según sus datos "preliminares"– existen dos preocupaciones principales. En primer lugar, que sean más transmisibles, lo que implicaría un aumento del número de casos y muertes y haría más difícil su control. En segundo, que aumenten la frecuencia de las reinfecciones o incluso sean capaces de escapar de las vacunas que tanto esfuerzo ha llevado desarrollar.
Los virus cambian constantemente, pero el SARS-CoV-2 lo hace con relativa lentitud. A lo largo de 2020, la mutación D614G conquistó el planeta hasta convertirse en dominante gracias a una supuesta mayor transmisibilidad. Otras variantes, como la atribuida a los brotes veraniegos en España, se extendieron por algunos países de Europa. Otras, obligaron a Dinamarca a exterminar a millones de visones ante el temor de que el virus encontrara un nuevo hogar en el que evolucionar a sus anchas.
Ni la lista está completa ni las variantes de SARS-CoV-2 son algo nuevo, pero hoy existen tres que preocupan a los virólogos por el mayor número de cambios que poseen y sus posibles implicaciones. Las denominaciones técnicas han provocado que se bauticen como "británica" (B.1.1.7), "sudafricana" (B.1.351) y "brasileña" (P.1), un señalamiento que los investigadores prefieren evitar.
El temor a su extensión ha llevado a la Unión Europea a restringir los viajes y al Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades a elevar el nivel de riesgo a "alto/muy alto". España, por su parte, ha detectado oficialmente hasta la fecha 157 casos de la variante británica, pero solo 14 de ellos no cuentan con un vínculo epidemiológico con Reino Unido, según un informe publicado por el CCAES el 20 de enero. Además, se encontró en aguas residuales de Granada el 17 de diciembre de 2020. El resto de variantes, de momento, no han sido halladas en nuestro país.
"Está todo el mundo muy sensibilizado, pero que aparezcan variantes que haya que ir controlando es habitual en los virus respiratorios", tranquiliza el investigador del Instituto de Salud Carlos III, Vicente Mas. "No creo que sea otra pandemia nueva y todo lo hecho hasta ahora no sirva". Sí cree que "hay que ser prudentes y estar alerta", pero que con los datos que tenemos "no hay motivo para entrar en pánico".
Esa combinación entre calma, prudencia y alerta es habitual en los investigadores consultados. Mas, por ejemplo, considera fundamental "secuenciar los virus que circulan" y que la "red de vigilancia" de cada país controle si surgen variantes que obliguen a adaptar las vacunas. En este sentido, el informe del CCAES asegura que "se está implementando a nivel nacional una vigilancia centinela" que incluya el análisis de muestras aleatorias para determinar la prevalencia y circulación de las variantes en España.
Algunos investigadores consideran que no es casual que en los últimos meses se hayan encontrado tantas variantes nuevas que sean motivo de preocupación. Existen varias explicaciones, no necesariamente excluyentes: la población de SARS-CoV-2 en el mundo es cada día mayor, por lo que las probabilidades de que aparezcan mutaciones son más altas. Además, existe un buen número de individuos con cierta inmunidad, lo que podría favorecer la evolución para escapar de ella. Tampoco puede olvidarse que cada vez se busca y secuencia más gracias a los sistemas de vigilancia de los que disponen muchos países.
El virólogo del Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria Miguel Ángel Jiménez considera probable que estemos ante una mezcla de diversos factores. "Se está buscando con bastante asiduidad". Además, las nuevas técnicas permiten un "seguimiento en tiempo real" de la pandemia inédito hasta ahora. "Antes era una caja oscura y no sabíamos lo que pasaba. Si hubiéramos tenido estas herramientas con el VIH en los 80 habríamos visto películas parecidas".
Por otra parte, el crecimiento exponencial favorece que suene la flauta. "El virus está explorando el espacio de mutación que tiene y cuantas más oportunidades le demos, más va a explorar", dice Jiménez. Los virólogos no han pasado por alto que las tres variantes de interés comparten una mutación (N501Y) y que la sudafricana y brasileña, sospechosas de escapar de los anticuerpos, comparten otras dos (E484K y K417).
"Pasa a menudo que, de forma independiente, el mismo sitio mute en el mismo sentido. Es una señal de que ese cambio tiene alguna ventaja", comenta Jiménez. Por eso cree que "hay base para pensar que hay una convergencia evolutiva". Sin embargo, aclara que "no es tan obvio ni intuitivo [saber] qué supone una ventaja: una mutación lo tiene difícil para prosperar, el sistema inmunitario se ríe de ella". El "problema", tal y cómo sucede con estas variantes, "es cuando se acumulan".
El coronavirus tiene una característica que, según Mas, puede ser "un punto a favor" para nosotros. El SARS-CoV-2 tiene una afinidad tan alta por el receptor —la puerta de entrada a nuestras células, ACE2— que cualquier cambio podría suponer tirarse piedras a su propio tejado. Por ese motivo, "el recorrido que tiene para adaptarse es menor porque muchas mutaciones crean variantes menos eficaces que no se transmiten, no tiene tantas alternativas como otros virus".
Este callejón evolutivo puede hacer que las mutaciones que se dan sean "siempre las mismas". Mas matiza algo importante sobre las variantes capaces de superar la barrera de los anticuerpos: "Una cosa es que escape en un individuo concreto y otra que sea capaz de imponerse cuando compita con otras en la población. Si tiene una afinidad menor por el receptor funcionará en esa persona, pero fuera de ella perderá y no logrará extenderse mucho más".
Por supuesto, también puede suceder lo contrario: que los cambios supongan una ventaja y la variante se imponga en la población. Como decía Jiménez, no es tan fácil saber qué supone una ventaja para el virus. Mas confía en que el SARS-CoV-2 "no evolucione mucho y la adaptación de las vacunas no sea tan necesaria ni frecuente". Solo el tiempo mostrará qué camino recorre el coronavirus.
Los datos iniciales de la variante británica mostraron que esta era hasta un 74% más transmisible. Posteriores análisis han ido reduciendo el porcentaje hasta una horquilla de entre un 24 y un 57%. Esto, sumado a que Reino Unido e Irlanda —donde la variante está presente, aunque no se la considera culpable del aumento de casos— parecen haber superado el pico navideño de infecciones, invita a un cierto optimismo: los confinamientos, las mascarillas, la distancia física y demás medidas funcionan contra cualquier mutación que pueda desarrollar el SARS-CoV-2.
En Dinamarca, el país que más secuencia de Europa y que más datos está aportando sobre la variante británica en la UE, ha mostrado que su frecuencia ha pasado de ser menor del 0,5 % de las muestras a rozar el 4% en algo más de un mes. Aunque el linaje logre imponerse, harán falta más estudios para ver qué implica esto en la evolución de la pandemia.
Otra buena noticia es que no hay motivos para pensar que esta variante pueda afectar a las vacunas. Un estudio pendiente de revisión publicado por el matrimonio investigador de BioNTech, Özlem Türeci y Ugur Sahin, concluía de forma tranquilizadora que "es improbable que el linaje B.1.1.7 escape de la protección [de la vacuna de Pfizer]". Otras prepublicaciones han concluido, de forma similar, que "la mayoría de muestras de suero" son capaces de neutralizarla.
Aun así, un informe publicado este viernes por el Grupo Asesor sobre Amenazas de Virus Respiratorios Nuevos y Emergentes (NERVTAG, por sus siglas en inglés) ha activado las alarmas de nuevo al sugerir que la variante británica podría estar relacionada con un aumento en el riesgo de muerte. Sin embargo, los autores dejan muy claro la enorme incertidumbre que rodea a estos cálculos preliminares y la necesidad de analizar más datos.
Además, aseguran que el riesgo absoluto de muerte "sigue siendo bajo". En otras palabras, el hipotético aumento se notaría a nivel poblacional, pero apenas aumentaría el riesgo individual. Según ha explicado el asesor científico del gobierno, Patrick Vallance, si con las variantes antiguas mueren 10 personas mayores de 60 años de cada 1.000 (1%), de confirmarse esta teoría morirían 13 de cada 1.000 (1,3%).
El siguiente susto llegó con la variante de Sudáfrica, que se volvió dominante en dos de las provincias del país con rapidez. Un estudio pendiente de revisión sugirió que la B.1.351 podría llegar a ser un hueso duro de roer para nuestro sistema inmunitario: en un experimento con muestras de suero de 44 pacientes que habían superado la infección, casi la mitad, 21, no pudieron neutralizar al coronavirus. Así, los autores observaron un "aumento significativo" en la resistencia a los anticuerpos.
"No es lo mismo una muestra de suero que una persona, pero es verdad que es preocupante", admite Jiménez. "Que un mutante escape de un anticuerpo monoclonal es una cosa, que se salte la neutralización de los sueros de convalecencia en la que hay más de un epítopo [receptor], es otra".
Tanto Jiménez como Mas insisten en el carácter preliminar de los estudios realizados hasta ahora. "Son con sueros reducidos y no ocurre con todos en la misma proporción", explica Mas. También recuerda que el sistema inmunitario va mucho más allá: "No quiere decir que toda la respuesta se vea comprometida".
"Estamos viendo una parte y es relevante, pero en este virus no lo es tanto", explica Jiménez. "Hay mucha evidencia de que la inmunidad celular tiene mucho peso y los anticuerpos tienen otros mecanismos de actuación". Por eso cree que los resultados preliminares no implican que el sistema inmunitario completo de una persona no vaya a combatir eficazmente la variante, porque hay otras herramientas".
El director del Instituto de Salud de África, Willem Hanekom, afirmó algo similar durante la presentación de los datos de la variante sudafricana. "Nuestro sistema inmunitario es extraordinariamente inteligente", explicó. "Aunque haya pequeños cambios en el virus y los anticuerpos puedan no unirse tan bien, otras ramas del sistema inmunitario pueden compensar y permitir que las vacunas funcionen". Por ese motivo, aprovechó para asegurar que se vacunaría "hoy mismo".
A comienzos de diciembre Brasil reportó la primera reinfección por SARS-CoV-2 con un linaje portador de la mutación E484K, que también posee la variantes sudafricana. Esto, junto a la explosión de casos que sufre la ciudad de Manaos —en la que supuestamente se había alcanzado la inmunidad de grupo con un 75% de población infectada— y la detección de la variante P.1 en la ciudad ha puesto en guardia a algunos investigadores.
Sin embargo, sería prematuro asociar la variante brasileña con posibles reinfecciones o la situación de Manaos. Para empezar, las muestras del estudio no fueron tomadas de forma aleatoria, por lo que el porcentaje del 75% podría ser incorrecto. Tampoco se sabe cómo de extendida está la variante en la ciudad brasileña: el supuesto 42% de prevalencia viene de una prepublicación en la que solo analizaron 31 muestras. Además, numerosos investigadores llevan meses advirtiendo de que la inmunidad de grupo quizá sea inalcanzable de forma natural.
Las reinfecciones de SARS-CoV-2 tampoco son nuevas y, probablemente, estén más extendidas de lo que pensamos. Aunque solo existen unas pocas decenas confirmadas, hay casi 10 000 casos sospechosos en todo el mundo. Sin embargo, que Sudáfrica haya reportado nuevos ejemplos recientes hace temer que las mutaciones que comparte con su prima brasileña tengan algo que ver.
"Las reinfecciones ocurren, y a medida que haya variantes nuevas serán más comunes", cuenta Mas. "Lo normal en otros virus respiratorios es que sean leves porque ya tienes alguna defensa inicial tras el paso previo, pero está todo en estudio con el SARS-CoV-2". Aun así invita a la calma: "Si respondes [la primera vez] no quiere decir que no lo hagas la segunda". Este principio es el que ha llevado a algunos investigadores a pronosticar desde el inicio de la pandemia que el destino del coronavirus es convivir con nosotros para siempre, convertido en un catarro.
"Es importante resaltar que las vacunas no solo producen anticuerpos, también provocan una respuesta celular", dice Mas. "Si nos vacunamos o pasamos una infección tenemos bastantes armas para pasar la segunda". La ventaja de que el coronavirus mute con lentitud es que "no se va a perder la eficacia por completo de repente". Sin embargo, la evolución la irá "limando" hasta que "se vea muy limitada". Por eso, Mas cree que "hay que estar alerta", pero que "no va a ser todo o nada".
"Como sucede con otros virus respiratorios como la gripe, habrá que ir haciendo evaluaciones y llegará un momento en el que habrá que adaptar la vacuna", pronostica. Por suerte, asegura que las vacunas de ARN mensajero son "fáciles de adaptar": según Pfizer, podría hacerse en seis semanas.
"El problema [de que nuevas variantes se impongan] es que ese se convierte en el punto de partida", dice Mas. "Si cambia el virus [a partir de ahí], ya tienes más cambios". Así, conforme adquiera mutaciones adicionales será "cada vez más diferente" para la vacuna inicial. La ventaja es que la tasa de mutación más baja del SARS-CoV-2 hará que el proceso sea, en teoría, más lento. "No es esperable que haya que cambiar la vacuna en un mes".
Mas insiste en que este proceso es esperable en un virus respiratorio, "pero si lo conseguimos ralentizar al máximo, mejor". ¿Cómo? Mediante el aislamiento de las personas infectadas: un paciente es una "fábrica de virus", pero no puede poner en circulación nuevas variantes si no contagia a nadie.
Mas cree que el mayor motivo de preocupación a corto plazo está en los tratamientos con anticuerpos monoclonales, especialmente importantes para quienes no se pueden vacunar, y una prepublicación reciente comparte ese temor. "Estos cambios puntuales tienen una influencia dramática con los fármacos dirigidos a sitios concretos de unión como la posición 484, porque si se ven afectadas por una mutación, adiós [al medicamento]".
Esto es debido a que los tratamientos con anticuerpos suelen estar basados en un único tipo "monoclonal", no en la "enorme variedad" que generan las vacunas y las infecciones naturales. "En una vacuna no es todo o nada; en un tratamiento, sí", asegura. "Seguramente muchos de los tratamientos en desarrollo se hayan caído ya, por eso ahora se busca usar varios anticuerpos para que, si se genera una resistencia, quede otro brazo que pueda ayudar".
Las variantes del SARS-CoV-2, actuales y futuras, son motivo de vigilancia. Sin embargo, no podemos olvidar que las pandemias a menudo obedecen a criterios sociales, laborales, económicos y políticos más que biológicos. Más de la mitad de los habitantes de Manaos viven en la pobreza, en hogares hacinados y el 12% no tiene acceso a alcantarillado. Hasta que se demuestre lo contrario, la desigualdad es un factor de riesgo mayor para la evolución de la COVID-19 que cualquier cambio en un aminoácido de su espícula.