La crise de la santé : une priorité pour le nouveau gouvernement

Avec la dissolution de l’Assemblée nationale et la nomination de Michel Barnier au poste de Premier ministre, les cartes sont rebattues pour la fin du quinquennat d’Emmanuel Macron. La nouvelle équipe gouvernementale pourrait-elle guérir le mal qui ronge le système de soins français ? Cette série de deux articles vise dans un premier temps à balayer l’étendue de la crise de notre système de santé et ensuite d’évoquer les solutions qui se présentent au futur gouvernement.

L’origine du mal

J’ai analysé cette situation dans de nombreux articles et dans le livre Blouses Blanches colère noire. Les erreurs politiques se sont multipliées ces dernières années en créant un maquis administratif. Il existe aujourd’hui douze échelons territoriaux en lien avec la santé, entre le cabinet du médecin et le ministère. C’est beaucoup trop inefficace et coûteux. Les nouvelles agences de santé n’ont fait qu’aggraver une situation déjà compromise.

Tous les intervenants de la santé, tels les think tanks La carte dévitalisée et l’Institut Santé font la même analyse : nous manquerons prochainement de plus en plus de médecins traitants généralistes et de spécialistes. De nombreux médecins âgés déplaquent, lassés par les nouvelles contraintes des Lois Rist et Valletoux. Les dernières Lois santé ont découragé les étudiants les plus motivés. Le métier de soignant n’attire plus les meilleurs. La sélection a fait une part trop belle au wokisme en bannissant une vraie sélection. Beaucoup de jeunes médecins ne veulent pas travailler autant que leurs aînés. Ils sont nombreux à choisir le salariat ou le temps partiel.

Les anciens ministres : la valse des pantins

Ils étaient dans un épais brouillard organisationnel. Ils passent et les problèmes demeurent. En six années, les gouvernements successifs d’Emmanuel Macron ont connu sept ministres de la Santé qui ont largement participé à cette crise : Agnès Buzyn (mai 2017 à février 2020), Olivier Véran (février 2020 à mai 2022), Brigitte Bourguignon (mai à juillet 2022), François Braun (juillet 2022 à juillet 2023), Aurélien Rousseau (juillet à décembre 2023), Agnès Firmin-Le Bodo (décembre 2023-janvier 2024) Catherine Vautrin (janvier 2024-).

Ils sont plusieurs à avoir quitté le navire brutalement. Agnès Buzyn dans le chaos de la crise du Covid : sa gestion a été hasardeuse et son départ précipité. Elle avait préféré opter pour les élections municipales. Brigitte Bourguignon a dû démissionner après son échec aux élections législatives. François Braun était inaudible. Aurélien Rousseau est parti de lui-même. Agnès Firmin-Le Bodo a été le dernier météore. La pharmacienne avait en effet été visée par une enquête. Selon Mediapart, elle aurait reçu 20 000 euros de cadeaux de la part des laboratoires Urgo. Sa place n’était plus tenable.

Frédéric Valletoux, le ministre délégué chargé de la santé, ne devrait pas rester dans le nouveau gouvernement. Il a été président de la Fédération hospitalière de France pendant onze ans, et a exercé pendant près de 17 ans les fonctions de maire de Fontainebleau (Seine-et-Marne). Franck Devulder, président du syndicat modéré CSMF était très critique après sa nomination : « M. Valletoux, quand il était président de la FHF, accusait la médecine libérale d’être la source des maux de l’hôpital. »

C’est donc à mon sens une bonne chose qu’avec le remaniement du gouvernement, ils retournent à leurs études.

Le PLFS 2024, une vision brumeuse restée au milieu du gué

Il avait été voté avec le 49.3. L’Assemblée nationale était trop divisée pour trouver un accord, tant les idées sur la santé sont contradictoires. Qu’en restera-t-il dans le PLFS 2025 ?

Le numerus clausus

Son augmentation est insuffisante, car plus de 10 % des étudiants mettent fin à leurs études. Le Professeur Philippe Juvin proposait de doubler le nombre d’étudiants en médecine, ce qui n’aurait eu d’effet que dans dix ans. Je lui avais conseillé, ainsi qu’aux doyens, de réformer le troisième cycle et l’internat de médecine générale afin qu’il commence plus tôt, dès la sixième année. Il a proposé l’inverse en ajoutant une quatrième année. Ce fut une erreur, car dix années d’études en médecine générale, c’est trop long. Sera-t-il nommé à la Santé ?

Les Padhue

Il s’agit d’« aller chercher des médecins étrangers » par un émissaire. 20 000 praticiens diplômés hors Union européenne (Padhue) passent un examen de vérification de leurs compétences. Or seulement 2700 places – toutes spécialités – sont ouvertes. C’est peu, mais les autres sont-ils compétents ?

La PPL santé et la fin de vie

La PPL est programmée pour rendre effectifs les soins palliatifs sur tout le territoire, alors que se profilent les arbitrages de l’exécutif autour du projet de Loi sur la fin de vie. Un texte sur la fin de vie ne peut pas se résumer au fait d’organiser le suicide assisté. C’est un problème d’une grande complexité qui sera sans doute mis aux oubliettes.

L’aide médicale d’État

Votée par le Sénat, l’aide médicale d’État est remplacée par une aide médicale d’urgence. Il y a en effet trop d’abus, telles certaines interventions esthétiques et des voyages aller-retour pour une intervention jamais payée à l’hôpital. Elle sera probablement remise en question.

Le reste à charge

Le ticket modérateur va augmenter pour les consultations et les médicaments. Il s’agirait de plus d’un milliard d’euros d’économies. Compte tenu du reste à charge à rembourser et de l’augmentation générale des tarifs de soins, les cotisations pour les complémentaires santé seront réévaluées. Selon une enquête réalisée par la Mutualité française ce serait un coût supplémentaire en moyenne de 8,1 % en 2024 pour les assurés, soit 3,3 milliards d’euros.

D’autres pistes ont été évoquées par la présidence, comme le paiement par capitation. Ce serait une très mauvaise solution.

La situation des hôpitaux : vers un cataclysme

La gouvernance est trop complexe et coûteuse. Il existe 12 échelons administratifs entre le ministère et le soignant. La crise hospitalière est sans précédent. 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont vacants, et l’augmentation de la durée de l’internat a décalé d’autant les recrutements.

En France, nous avons moitié plus d’administratifs en santé (34 %) qu’en Allemagne (22 %), soit un cadre administratif pour un soignant. Cela pèse sur les salaires des soignants, mal payés.

L’hôpital public est un gouffre financier sans fond. La Fédération hospitalière, désormais présidée par Arnaud Robinet (Horizons) rappelle « que le déficit des hôpitaux publics pour l’année 2023 sera de deux à trois milliards d’euros. » Les 32 CHU ont un déficit cumulé de 1,2 milliard d’euros en 2023, soit trois fois plus qu’en 2022 (402 millions d’euros).

Pourtant, 3,5 millions de soins n’ont pas été réalisés depuis le covid. Ces retards ont entraîné des drames et seront difficile à rattraper. Les 32 milliards d’euros supplémentaires en cinq ans promis pour l’hôpital par le Premier ministre sont un mirage. Les trois quarts sont déjà programmés dans l’ONDAM. L’inflation mangerait le reste.

Près de 30 000 lits ont été supprimés entre 2016 et 2022 pour développer l’ambulatoire. Plus de 6 000 lits restent fermés, faute de personnels. Avec la pénurie de soignants, ouvrir des lits a été impossible, et des urgences ont dû fermer par rotation entraînant des morts dans les couloirs. Des centaines de praticiens hospitaliers démissionnent. Qui formera nos internes s’il n’y a plus assez de praticiens hospitaliers ?

Les carrières à l’hôpital 

Le chef de service doit redevenir l’acteur principal. Le chef de pôle, interface entre le chef de service et l’administration doit disparaître. Il est en effet encadré par un staff administratif aux ordres de la direction. Le patron doit être le chef de service, il n’a pas besoin du tutorat du pôle qui doit être supprimé. Il doit pouvoir choisir ses équipes, ses praticiens et professeurs d’université -praticens hospitaliers, être le chef d’orchestre.

Avec les équipes précédentes, certains conseillers (Pr. Uzan, Pr. Claris) ont amené le système au bord du gouffre avec des réformes inadaptées des études de santé. De plus en plus d’étudiants effrayés par la situation changent d’orientation. D’autres préfèrent redoubler pour avoir un meilleur choix au classement, ou choisissent des spécialités sans garde, le salariat, voire le temps partiel.

Avec 13 spécialités, l’apprentissage des internes en chirurgie est trop tardif. Cela pose un sérieux problème pour la prise en charge des actes de chirurgie générale et de chirurgie viscérale d’urgences. Compte tenu des évolutions techniques, de la complexité de la formation très coûteuse, ce sujet devrait occuper le devant de la scène.

La Sécu dans le rouge

Le budget de la sécurité sociale est un trou noir. Il a augmenté de 31 % en sept ans pour atteindre 643 milliards d’euros. En 2022, la consommation de soins et de biens médicaux représentait un budget de près de 115 milliards d’euros. En 2023 c’était 1,3 milliard de plus. Thomas Fatôme avait promis 1,9 milliard d’euros de plus en 2024 pour aboutir au nouvel accord conventionnel. Ces sommes seront insuffisantes pour réévaluer les honoraires et les salaires des soignants.

La nouvelle Convention médicale adoptée dans la douleur

Les syndicats ont fini par la signer devant la promesse qu’elle serait une première étape et devant la menace que la situation resterait encore bloquée cinq ans en cas de rejet. La menace de Thomas Fatôme – « S’il n’y a pas d’accord, on restera sur la convention arbitrale et la consultation à 26,50 euros » – a donc fonctionné. Mais les problèmes de fond sont loin d’être réglés. Or, le diable se cache dans les détails et le diable est malin. La tarification de certains actes sera modestement revalorisée au prix de plus de contraintes.

• Augmenter la consultation de 1,50 euro était une provocation. Elle passera à 30 euros en décembre 2024, ce qui ne fera que compenser l’inflation. La tarification des consultations longues et des avis ponctuel de consultant sera portée à 60 euros et le supplément enfants à 5 euros. Quand seront revalorisés les actes techniques de la Classification commune des actes médicaux ?
• Le paiement au forfait par capitation proposé par Emmanuel Macron est une utopie dangereuse qui sacrifierait la médecine libérale. Les centres de santé ont démontré que c’est une mauvaise solution. Cela augmenterait les listes d’attentes, car un médecin salarié n’a pas la même efficience qu’un médecin libéral.
• Imposer un préavis de six mois pour poser les vacances et exiger la solidarité pour la permanence des soins, c’est prendre les médecins pour des agents de l’État, ce qu’ils ne sont pas. Les médecins en fin d’activité risquent de fermer leurs cabinets, et ce sans successeur.
• La limitation des droits aux remplacements est instituée pour obliger les jeunes médecins à s’installer.
• Ces lois envisagent la solidarité des médecins pour les gardes et de nouvelles structures organisationnelles. Les communautés professionnelles territoriales de santé deviendraient des organes de gouvernance de la médecine de ville.
• De nombreux étudiants ne vont pas adhérer à cette évolution, et choisiront des spécialités confortables sans garde et sans urgences. D’autres iront vers le salariat et le temps partiel, ce qui rallongera les listes d’attente.

Le rôle des cliniques dans la permanence des soins

Les cliniques libérales participent avec les hôpitaux à la permanence des soins. Regroupées dans des chaînes, elles subissent également la crise avec des mises aux normes et des contraintes toujours plus grandes. L’État fixe chaque année les tarifs servant de base aux sommes versées par l’assurance maladie à chaque établissement de santé en fonction des actes réalisés.

Leurs tarifs seront moins revalorisés que l’inflation, au prétexte que leurs activités ont progressé. Ce serait + 0,3 % pour le secteur privé lucratif, contre + 4,3 % dans le secteur public. Or, 40 % d’entre elles sont déjà en déficit.

La permanence des soins (PDS-ES) : une brume épaisse

Elle a toujours été assurée, mais risque de prendre fin avec la pénurie de médecins. Les nouvelles contraintes comme la garde obligatoire vont aggraver la situation car les médecins de plus de 50 ans, majoritaires, sont fatigués et risquent de déplaquer. Il est annoncée une assiette de deux milliards d’augmentations, mais conditionnées par certains engagements contraignants.

Quand c’est flou, il y a un loup. Près de 5000 médecins libéraux ont déjà signé une lettre d’intention de se déconventionner. 5000 autres médecins qui ont ont fait leurs études à l’étranger songent à ne pas revenir. Les députés semblent tout faire pour pousser certains médecins au déconventionnement en ajoutant sans cesse de nouvelles contraintes. Être médecin ce n’est pas être esclave.

Rendez-vous demain dans Contrepoints pour aborder les solutions envisageables à cette crise.