Estas son las limitaciones que imponen las aseguradoras privadas en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata
El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones y constituye la tercera causa de mortalidad por cáncer en varones, solo por detrás del cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal. Según datos del Observatorio Global del Cáncer de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC), en España en el año 2022 se diagnosticaron 32.967nuevos casos de cáncer (un 11.8% del total de nuevos casos) y 6.011 personas fallecieron por esta causa en ese mismo año (un 5.4% del total de los fallecidos por cáncer).
Métodos para el diagnóstico del cáncer de próstata. -
Métodos clásicos.
Hasta hace unos años, el método utilizado para la detección precoz del cáncer de próstata se basaba en la determinación del nivel en sangre del antígeno prostático específico (PSA) y en la realización de un tracto rectal. Sin embargo, ambos métodos adolecían de notables limitaciones.
En lo que se refiere a los valores del PSA, existe el problema de que no hay un valor límite establecido que pueda indicar (con certeza) si un hombre tiene o no tiene cáncer de próstata y, además, porque la interpretación de los valores presenta importantes incertidumbres en el rango comprendido entre 4 y 10 ng/l. Por otra parte, existe la dificultad añadida de que los valores del PSA se pueden ver afectados por factores como procesos infecciosos o inflamatorios de la próstata, retención urinaria, práctica del ciclismo, ingesta puntual de ciertos medicamentos (testosterona) o el uso prolongado de otros (aspirinas, estatinas, diuréticos, hierbas utilizadas como suplemento alimenticio, etc.)
En lo que se refiere al tracto rectal es una exploración muy simple (aunque incómoda para el paciente), que permite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto. Esta exploración permite detectar algunas alteraciones que podrían inducir a sospechar de la existencia de un cáncer como, por ejemplo, nódulos o irregularidades en la superficie, aumento de la consistencia de alguna porción de la próstata. Sin embargo, igual que sucede con el PSA, este método de detección presenta importantes incertidumbres puesto que una exploración que no evidencie alteraciones no significa que se pueda excluir la existencia de un foco de cáncer, bien porque el cáncer sea de pequeño tamaño, bien porque el cáncer se halla situado en zonas no accesibles mediante esta exploración.
Ante la incertidumbre de los métodos de detección, muchos urólogos actúan de forma conservadora, prescribiendo la realización de biopsias cuando los valores del PSA exceden de forma significativa el valor de 4 ng/l o, cuando en un tracto rectal, se evidencian alteraciones susceptibles de ser asociadas a un cáncer. La biopsia se realiza de forma transrectal mediante punción con aguja ecoguiada, tomando doce muestras “a ciegas". Esta técnica presenta importantes limitaciones, especialmente en el caso de tumores de pequeño tamaño, que pueden no ser detectados si la punción no se realiza sobre su superficie. Estudios realizados en el Reino Unido concluyen que este método de biopsia puede conducir a un elevado porcentaje (30 %) de falsos negativos. Es por ello por lo que a los pacientes que, teniendo una biopsia negativa, siguen presentado valores elevados del PSA hay que someterles a nuevas biopsias.
Nuevas técnicas de detección.
La elevada incidencia del cáncer de próstata y las importantes limitaciones que presentaban los métodos de diagnóstico habituales, motivaron que la búsqueda de herramientas de diagnóstico más específicas y fiables haya sido uno de los focos de atención prioritaria en las líneas de investigación de la comunidad científico-médica. Como fruto de ello, en la década de los 90 se introduce la resonancia multiparamétrica de próstata como un nuevo método de diagnóstico del cáncer; esta técnica permite solventar las limitaciones inherentes al diagnóstico basado en el PSA y el tracto rectal.
Se denomina resonancia multiparamétrica porque, además de las características anatómicas de la próstata, se evalúan otros aspectos funcionales como son la difusión o la perfusión (cómo se distribuye el contraste que se inyecta) que se comportan de forma distinta en caso de que existan patologías prostáticas ayudando a distinguirlas. La resonancia multiparamétrica es capaz de detectar en torno al 85% de los cánceres de próstata, especialmente aquellos que son clínicamente relevantes (de cierta agresividad) y tienen suficiente tamaño. Su sensibilidad es máxima para tumores de tamaño superior a 7 mm de diámetro.
Esta técnica permite valorar la probabilidad de que un área sospechosa se corresponda con una lesión cancerosa. En caso de que existan estas lesiones la técnica proporciona además información del tamaño de la lesión, de su localización exacta (en un mapa 3D) y de si la lesión afecta a áreas fuera de la próstata (invasión extraglandular). Adicionalmente, la técnica proporciona información sobre la existencia de alteraciones en los órganos vecinos a la próstata (vejiga, vesículas seminales, ganglios y huesos de la pelvis). La cuantificación de la probabilidad de que una lesión sea cancerosa se realiza a través de la clasificación PI-RAD, con valores que van desde 1 (probabilidad de cáncer muy baja) hasta 5 (probabilidad de cáncer muy alta).
Según se concluye en un buen número de estudios, la realización de una resonancia multiparamétrica como paso previo a una primera biopsia evita biopsias innecesarias, evita el diagnóstico de cánceres de próstata no significativos, y mejora el diagnóstico de cánceres de próstata clínicamente significativos. La fiabilidad de esta técnica es tal que, en estos momentos, en EE.UU hay proyectos I+D en marcha en los que mediante la aplicación de algoritmos de inteligencia artificial a los resultados de la resonancia multiparamétrica, se obtendría una “biopsia virtual” con la que ya no se necesitaría la realización de biopsias físicas.
La introducción de la resonancia multiparamétrica de próstata ha traído consigo el desarrollo de una nueva técnica de biopsia (biopsia por fusión) que resulta mucho más eficiente y fiable que la biopsia convencional, tal y como se evidencia en un estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer de los EEUU[[LINK:EXTERNO|||#_ftn11|||[11]]] en el que se concluía que con la biopsia de fusión se diagnostican un 30% más de tumores agresivos que con la biopsia convencional, lo que implica que el porcentaje de falsos negativos en la biopsia por fusión es muy bajo (en torno al 5%).
A diferencia de la biopsia convencional “a ciegas”, la toma de muestras en la biopsia por fusión se focaliza sobre las lesiones sospechosas y, para ello, hace uso de un software que utiliza algoritmos complejos para superponer las imágenes (en 3D) obtenidas en la resonancia multiparamétrica y las resultantes del control ecográfico en tiempo real con el que se guía la aguja de biopsia hacia las lesiones sospechosas. La aguja de biopsia se suele introducir por vía trasperineal por lo que, con respecto a la vía transrectal, se reduce el riesgo de infección.
Métodos para el tratamiento del cáncer de próstata. -
Métodos clásicos.
Los tratamientos habituales para el cáncer de próstata en sus primeras etapas incluyen la cirugía y la radioterapia. Aunque existen otras terapias (quimioterapia, terapia hormonal o inmunoterapia) estas se aplicar habitualmente a pacientes con cáncer metastásico, cuando el tumor primario se ha extendido a otros órganos o tejidos[[LINK:EXTERNO|||#_ftn12|||[12]]]; no obstante, en ocasiones, también se pueden aplicar como elemento coadyuvante para las terapias mediante cirugía y radioterapia.
La cirugía del cáncer de próstata requiere la extirpación completa de dicha glándula (prostatectomía radical) y tiene efectos desoladores para los pacientes: disfunción eréctil, incontinencia urinaria, pérdida del control sobre la vejiga; estas secuelas se pueden padecer durante largos períodos de tiempo (hasta años) tras la cirugía y, en ocasiones, hacerse crónicas. Estos efectos se ocasionan porque la eliminación completa del tumor durante la cirugía requiere que se tengan que extraer zonas por las que discurren parte de los nervios encargados de controlar esas funciones. Habida cuenta de que la prostatectomía radical incluye la extirpación de las vesículas seminales, a los efectos anteriormente mencionados hay que añadir la esterilidad.
La radioterapia se puede realizar mediante haces de radiación externos al organismo (radioterapia externa) o mediante la implantación de fuentes radiactivas en la próstata (braquiterapia). En ambos casos se aprovecha la capacidad que tienen las radiaciones (a dosis elevadas) para provocar la muerte celular; el problema que estas terapias llevan asociado es que resulta imposible focalizar la radiación exclusivamente sobre el tumor, por lo que es inevitable que los tejidos próximos al tumor también se vean afectados. Por ello, es habitual que los tratamientos mediante radioterapia pueden llevar asociados efectos secundarios, como son[[LINK:EXTERNO|||#_ftn13|||[13]]]: problemas intestinales (proctitis), problemas urológicos (cistitis), disfunción eréctil, linfedema, etc.
Nuevas técnicas de tratamiento.
El menoscabo en la calidad de vida que, como resultado de sus secuelas, sufren los pacientes sometidos a una prostatectomía radical ha hecho que se haya invertido un notable esfuerzo en la búsqueda de alternativas terapeúticas a dicha intervención. Como fruto de este esfuerzo:
Se han desarrollado diversas técnicas de “terapia focal” que, en el caso de cánceres de pequeño tamaño y suficientemente encapsulados, permiten evitar la extirpación de la próstatamediante la realización de un tratamiento ablativo focalizado exclusivamente en la zona donde se asienta el tumor. Los beneficios de las terapias focales incluyen la preservación de la función sexual y de la continencia urinaria, además de posibilitar (al tratarse de terapias mínimamente invasivas) que el paciente retome su actividad rutinaria de manera casi inmediata.
Entre las técnicas más utilizadas para la eliminación de las células cancerosas mediante terapia focal cabe mencionar[[LINK:EXTERNO|||#_ftn14|||[14]]]: la electroporación irreversible, que hace uso de impulsos eléctricos cortos y de alto voltaje; la técnica HIFU, que hace uso de ultrasonidos de alta intensidad; la crioablación, que hace uso de temperaturas extremadamente bajas o la técnica FLA, que hace uso de haces de láser para aportar un calor altamente selectivo.
Se han desarrollado sistemas de cirugía robótica (Da Vinci) con los que se consigue muchísima más precisión en las intervenciones de prostatectomía radical, haciendo que sus efectos colaterales (disfunción eréctil e incontinencia urinaria) tengan menor duración (semanas o meses) que con la cirugía convencional.
Esta técnica se realiza utilizando un sofisticado sistema robótico controlado por el cirujano. El cirujano opera mediante unos mandos, sentado en una consola a unos metros de distancia del paciente, que replican los movimientos de su mano y los ejecuta en unos refinados y precisos instrumentos quirúrgicos. El sistema robótico filtra y anula el temblor del pulso de la mano del especialista y permite realizar a los instrumentos giros de 360º, con siete grados de libertad, algo que la mano humana es incapaz de hacer. El campo quirúrgico cuenta con un sistema de visión panorámica tridimensional con imágenes de alta resolución y magnificación de hasta 10-15 aumentos del campo operatorio.
También ha habido espectaculares avances en el tratamiento por radioterapia del cáncer de próstata, lo que permite un tratamiento mucho más selectivo y localizado (precisión inferior a 1 mm) del tumor y minimiza la irradiación de los tejidos próximos al tumor. Hay que destacar al respecto:
La radioterapia mediante haces de protones (protonterapia)
La radioterapia focal mediante equipos de radiocirugía (radioterapia robótica con CyberKnife)
Sin embargo, al día de hoy, por desgracia para los pacientes con cáncer de próstata, en España son escasos los centros hospitalarios que disponen de estas nuevas modalidades de radioterapia.
3.- Limitaciones que aplican aseguradoras privadas a las nuevas técnicas para la detección y el tratamiento del cáncer de próstata.-
Como no podía ser de otra forma, tanto la sanidad pública como la sanidad privada tienen implantadas en sus hospitales las nuevas técnicas para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de próstata. Sin embargo, la realidad con la que se encuentran los pacientes es que, en el caso de la sanidad privada, las aseguradoras imponen a sus asegurados muchas limitaciones a la hora de poder hacer uso de las nuevas técnicas. Cabe mencionar al respecto que:
Las aseguradoras privadas excluyen de las condiciones de sus pólizas las intervenciones de prostatectomía radical mediante cirugía robótica Da Vinci. Sin embargo suelen ofertar para sus asegurados precios especiales para esta intervención, que pueden estar en torno a la “módica” cifra de 8000€.
Las aseguradoras privadas excluyen de las condiciones de sus pólizas la aplicación de las distintas terapias focales para la ablación selectiva de los tumores localizados de pequeño tamaño. En este caso no se dispone de información sobre el costo de estas técnicas (es una cuestión que, curiosamente, no se hace pública en internet) y sobre si las aseguradoras ofertan algún precio especial para sus asegurados. No obstante, parece que sus precios son igualmente disuasorios, pues un tratamiento mediante terapia HIFU puede estar en torno a los 12000 €, aunque algunas aseguradoras tienen precios que llegan hasta los 18000 €
Si se tiene en cuenta que la edad media de los pacientes a los que se detecta un cáncer de próstata es de 67 años resulta que la mayoría de los pacientes que se tienen que someter a una prostatectomía radical o alguna de las nuevas terapias focales viven de una pensión, por lo que les puede resultar disuasorios los costos de ambos tipos de tratamiento les supondrían, más aun teniendo en cuenta que (a esas edades) la cuota anual que tienen que pagar a las aseguradoras puede estar, como media, en torno a los 2000 €.
Ante esta triste realidad, un buen número de asegurados opta por que sea la sanidad pública quien les realice los tratamientos, pues allí no les aplican estas limitaciones. Y es bastante triste, y éticamente reprobable, que pacientes, que llevan desde niños pagando su cuota mensual a las aseguradoras privadas, tengan que acudir, en las últimas etapas de su vida, a la sanidad pública.
A la hora de autorizar la realización de una biopsia por fusión las compañías exigen que el paciente se haya realizado una biopsia convencional previa con resultados negativos, y este requerimiento de las compañías lo aplican incluso a pacientes a los que en una resonancia multiparamétrica de próstata se les ha detectado una lesión PI-RADS 5 (con una probabilidad estimada de ser cancerosa en torno al 90%).
Esta exigencia es más que discutible desde el punto de vista médico pues, aunque existe un debate a nivel internacional en cuanto a si la biopsia convencional debe realizarse, o no, cuando los resultados de una resonancia multiparamétrica ya evidencian una lesión con probabilidad significativa de cáncer (PI-RADS≥3), ese debate prácticamente no existe para lesiones con PI-RADS 5, pues hay buen número de estudios[[LINK:EXTERNO|||#_ftn18|||[18]]] en los que se concluye que, para estos pacientes, la realización de una biopsia convencional, adicional a la biopsia por fusión, no proporciona información útil para su tratamiento, por lo que su realización se debería omitir. De hecho, en las recomendaciones elaboradas conjuntamente en 2022 por la Asociación Americana de Urología (AUA) y por la Asociación Europea de Radioterapia y Oncología (ESTRO) y que han sido endosadas por la Sociedad de Oncología Urológica (SUO) se establece que, cuando el diagnóstico inicial de un cáncer de próstata se realice sin la realización de una resonancia multiparamétrica, se debería realizar dicha resonancia y, cuando en esta exploración se evidencie la existencia de lesiones susceptibles de ser cánceres clínicamente significativos (PIRADS 4 o 5), siempre se debe realizar una biopsia por fusión
Limitaciones adicionales que aplican las aseguradoras privadas a los pacientes con cáncer de próstata.-
La incontinencia urinaria que sufren los pacientes sometidos a una prostatectomía radical es una consecuencia que afecta a la calidad de vida de los pacientes operados, que se ven obligados a utilizar pañales, como si fueran niños. Este efecto puede ir atenuándose con el tiempo, pero es habitual que la incontinencia urinaria se siga sufriendo cuando ha transcurrido más de un año desde la intervención quirúrgica.
Llegado el caso, cuando la incontinencia no se atenúa con el tiempo, siempre existe la posibilidad de que a los pacientes se les prescriban distintas alternativas farmacológicas, pero una opción muy efectiva y no invasiva es que los pacientes realicen ejercicios de rehabilitación de suelo pélvico; estos ejercicios tienen un papel importante en la recuperación tras la cirugía de próstata y así está reconocido en numerosos estudios.
Pues bien, resulta que las aseguradoras privadas no contemplan, ni siquiera mediante la opción de pago, la rehabilitación del suelo pélvico para pacientes del sexo masculino, pues es una alternativa que reservan exclusivamente para mujeres que hayan dado a luz. Esta discriminación de género no está justificada desde el punto de vista médico, pues los hospitales de la sanidad pública sí realizan ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico para pacientes del sexo masculino, sin más condición que la realización de dichos ejercicios sea prescrita por especialistas en urología.
Esta discriminación de género merecería ser denunciada al Ministerio de Igualdad, pero la realidad es que es difícil encontrar dentro del organigrama de dicho ministerio algún departamento cuya denominación haga pensar en que se pueden presentar denuncias por discriminación de género en casos en los que es el hombre el afectado por la discriminación