La cápita diferenciada se aplicará en seis meses; CNSS amplía cobertura
Este artículo fue publicado originalmente en El Día.
SANTO DOMINGO.- La implementación del nuevo esquema tomará seis meses a partir de su aprobación, tiempo durante el cual la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) realizará los ajustes necesarios, según informó el superintendente de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), Miguel Ceara Hatton.
La resolución establece “otorgar un plazo de hasta seis (6) meses, contados a partir de la aprobación de la presente resolución, a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) para la implementación de los controles y ajustes necesarios en el Sistema Único de Información y Recaudo (SUIR)”.
El per cápita diferenciado no es más que asignar un mayor pago por afiliado (per cápita) a las administradoras de riesgos de salud (ARS) cuando se trata de poblaciones con mayor riesgo de enfermar o con necesidades de atención y un menor monto para los de escasos riesgos.
En otras palabras, el nuevo modelo busca un pago ajustado según el riesgo en salud de 4.8 millones de afiliados distribuidos en las 17 ARS del Régimen Contributivo, lo cual es determinado principalmente por la edad y el sexo.
Esto responde al hecho de que ciertos grupos, como los adultos mayores y las mujeres en edad reproductiva, generan mayor gasto en salud que otros, como los jóvenes hombres. Actualmente, las ARS reciben la misma cápita por todas las personas, por lo que la medida adoptada por la Superintendencia de Salud y Riesgo Laboral (Silsaril) propuso la solución para contrarrestar posibles acciones de las ARS para evitar poblaciones de mayor siniestralidad.
Ejemplos de Consumo
Un ejemplo de esto es que un hombre de 15 a 18 años consume apenas 33% (RD$559) del per cápita actual, mientras que uno mayor de 65 años puede consumir hasta el 329 %, es decir, más del triple, que serían 5,574 pesos.
En el caso de las mujeres, el gasto se reduce en la infancia y la adolescencia, alcanzando apenas un 31 % (RD$525) de consumo de 12 a 14 años; sin embargo, se dispara a partir de los 19 años, es decir, en la edad reproductiva y la vejez, con 1.36 hasta 3.1 % más del valor en base a la cápita mensual, pasando de 1,812.84 pesos a 5,252.15 pesos.
Esa medida no implica una afectación a los afiliados, ya que lo que cambiará será la forma en que se distribuye el pago por cada afiliado, pero dentro del mismo rango de ingresos que reciben a través de la TSS.
Actualmente, el SFS paga a las ARS una tarifa única (per cápita) mensual de RD$1,683.22 por afiliado en el Régimen Contributivo, sin importar el perfil de salud del paciente. No obstante, en la resolución aprobada se acordó un **aumento de RD$204.32 a esa cápita**, para un total de RD$1,887.54, como ajuste por inflación.
El modelo de per cápita diferenciado por riesgo mantiene todas las coberturas, beneficios y servicios del Plan Básico de Salud garantizando acceso a la atención médica y calidad en los servicios, de acuerdo con la estructura real de la población afiliada.
Más medicamentos
La misma resolución amplía el catálogo del Plan de Servicios de Salud (PDSS) con nuevos medicamentos esenciales y tratamientos de alto costo.
Incluye terapias contra VIH, hepatitis B y tuberculosis, además de fármacos para el control del colesterol y de trastornos neurológicos leves.
También se eleva el pago de honorarios por consultas médicas de RD$500 a RD$750, en respuesta al ajuste de tarifas acordado con el Colegio Médico Dominicano.
La resolución amplía el catálogo de medicamentos para el Plan Básico de Salud.
Aura Celeste Fernández
La gerente general del CNSS, Aura Celeste Fernández, resaltó que la diferencia radica en agrupar la frecuencia de servicio utilizado por el afiliado y el valor asociado a las coberturas por grupos de edad y sexo. Reiteró que no impone nuevas obligaciones a los ciudadanos ni restringe servicios, sino que constituye una medida de redistribución de recursos entre las ARS.
Corrección
—Distorsión
Ceara Hatton detalló que el cambio responde a una distorsión acumulada durante años en la distribución
de los recursos.
—Monto igualitario
Esto debido a que todas las ARS recibían un mismo monto per cápita.
CNSS Incluye Reducción de Senos por Salud en el Seguro
El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aprobó la inclusión de la mamoplastia de reducción dentro de la cobertura del Seguro Familiar de Salud (SFS). Este cambio reconoce esta cirugía como un procedimiento médico que anteriormente era negado por considerarlo meramente estético.
La decisión, contenida en la Resolución 624-03, beneficia a miles de mujeres que, durante años, vieron negado este servicio pese a padecer problemas de salud directamente relacionados con el tamaño excesivo de sus mamas.
La mamoplastia es una cirugía plástica reconstructiva que modifica el tamaño o la forma de las mamas. Existen dos tipos principales:
La mamoplastia de aumento, cuando se busca incrementar el volumen del busto.
La mamoplastia de reducción, que consiste en disminuir el tamaño de los senos para aliviar dolores físicos y mejorar la postura.
En el caso cubierto por la nueva resolución, la intervención se aplica a mujeres que sufren gigantomastia o hipertrofia mamaria sintomática. Estas condiciones pueden provocar dolores crónicos de espalda, cuello y hombros, desviaciones de la columna, irritaciones cutáneas, dificultad respiratoria y limitaciones para realizar actividades cotidianas
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