Víc než na přístroje se spoléhám na vlastní ruce, říká neurochirurg Vladimír Beneš

Stát se neurochirurgem byla pro Vladimíra Beneše téměř povinnost. V rodině už totiž byli se stejným jménem a profesí dva – jeho dědeček i tatínek. Oba významní lékaři. Ten nejstarší stál u začátků neurochirurgie v Československu a v pražském Motole založil dětskou neurochirurgii, které jeho vnuk dnes šéfuje.

Vladimír Beneš II. je zase emeritním přednostou Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky ve střešovické vojenské nemocnici.  

„V zásadě jsem k té profesi přirozeně inklinoval. Chvilku jsem přemýšlel nad neurologií nebo radiologií, ale to mi vydrželo vždycky tak asi týden nebo měsíc, pak jsem si říkal, že by mě to stejně nebavilo,“ vzpomíná nejmladší z rodu Benešů.

Svou kariéru začínal pod vedením neurochirurga Petra Suchomela v liberecké nemocnici.

„Moc rád na to vzpomínám, koneckonců v Liberci stále žiju, děti tu studují střední školu. Ale pro mě to bylo prima období, je to malá nemocnice, kousek do hor, na lyže, na kolo. A byl jsem tady prostě Beny, kterého všichni znali, všichni s ním vycházeli. Nebyl jsem syn profesora v Praze,“ dodává. 

Mělo ještě nějaké výhody začínat v menší nemocnici než třeba v té, v níž pracoval váš tatínek?

Výhodou bylo, že jsem se tady k některým zákrokům dostal dřív než kdekoli jinde. Už jako medik, po pátém ročníku, jsem tu mohl provést, samozřejmě pod dohledem, kraniotomii. To by bylo dnes nemyslitelné.

Dostal jsem se k operativě, k níž by se člověk na velké klinice propracoval třeba po třech až čtyřech letech. Pro mě to byla velmi dobrá škola, protože jsem se na ty operace jen nedíval, ale přímo se jich účastnil. 

Jako neurochirurg se věnujete jak dospělým, tak i dětským pacientům, u nichž nejčastěji operujete nádory na mozku. Můžeme zůstat právě u dětí. Jaká je v dnešní době jejich šance, že onkologické onemocnění přežijí?

Osmdesát procent. Víme, že některým dětem prostě nepomůžeme, ať děláme, co děláme, protože podstata toho jejich onemocnění je taková, že na ni současná onkologie nestačí. Tam je ten boj asi předem prohraný a my se jen snažíme oddálit konec. I s tím, že je u toho kladen důraz též na sociální stránku, tedy na paliativní péči, podporu pro rodinu, na maximální snahu o začlenění dítěte do kolektivu.

Při léčbě je podle vás nejrizikovější právě operace? 

Většinou ano. Může se stát, že dítě si ponese trvalé následky, které budou právě na úkor operace. Ale samozřejmě i ta onkologická léčba může mít nežádoucí účinky, a to nejenom krátkodobé, ale třeba i dlouhodobé.

Máme například skupinu pacientů, kteří prodělali radioterapii v dětství, a vidíme u nich s odstupem dvaceti třiceti let nové nádory indukované nebo způsobené právě tím ozářením. A některé z nich se chovají velmi agresivně, netypicky pro tu nádorovou entitu. Ve finále zkrátí život toho dospělého. 

Foto poskytl Vladimír Beneš

Operovat mozek dítěte musí být z mého pohledu náročné rovněž psychicky. Jak se s tím tlakem vyrovnáváte?

Člověk si samozřejmě určitý tlak připouští, ale v okamžiku, kdy operace začne, tak se zavře do takové bubliny a nevnímá to. Je před ním pacient, pro kterého musí odvést to nejlepší, co jde a s výhledem na to, aby to dopadlo co nejlépe.

Je to o tom, jak to člověku jde v jeho nejhorší den, ne o tom, jak to jde, když se všechno daří. Pak je to jednoduché. Podstatné je, jak se dokáže vypořádat s tím, když má „den blbec“. Protože ten máme někdy všichni a může se přenést i na operační sál. 

Jak to děláte? Máte nějaký rituál či radu, jak z toho ven?

Být trpělivý a věřit, že se to zlomí. A co vím, tak se to vždy zlomilo. Když to prostě zpočátku nejde, tak věřit tomu, že za chvilku to půjde líp a radovat se během operace i z maličkostí. 

Kolik dětí ročně v Motole odoperujete?

Za minulý rok to bylo kolem 480 dětských pacientů. Někdy to jsou i miminka stará pár hodin, protože některé vrozené vady se musejí řešit urgentně, takže jdou na sál nejlépe ještě ten den, co se narodí, nebo nejdéle den poté.

O co víc je taková operace náročná, když se jedná o takto staré miminko?

Samozřejmě si člověk musí dávat extra pozor na krevní ztráty, na podchlazení, ale tam máme vynikající anestezioložku, která toto ohlídá za nás, paní doktorku Blažkovou.

Je tam samozřejmě taková ta přidaná hodnota toho, že se jedná o novorozence, takže musíte být ještě pečlivější než obvykle a absolutně nespěchat. 

Z pohledu laika to ale musí být velmi složitá operace, vzhledem k tomu, že mozek ještě není úplně vyvinutý.

To je pro nás ale vlastně dobře, svým způsobem odpustí naše chyby. Děti mají úžasnou schopnost nervové plasticity, takže pokud poškodíme během té operace nějakou funkci, tak to velmi rychle zrehabilitují a za měsíc, za půl roku to na nich v podstatě nepoznáme.

U některých dětí třeba odstraníme nebo odpojíme polovinu mozku od té druhé, abychom je zbavili epileptických záchvatů a ony za půl roku přijdou a máte pocit, že žádnou operaci nikdy neprodělaly. Samozřejmě, v čím mladším věku se to udělá, tím lépe. 

Nedávno mi pan profesor Jan Starý říkal, že má dětské pacienty rád, protože se chovají úplně jinak než dospělí. Máte také takovou zkušenost?

Je to tak. Nejhorší dětští pacienti jsou vlastně jejich rodiče. Občas se setkáme s takovými, řekněme, alternativními matkami, které odmítají magnetickou rezonanci, odmítají jakákoli vyšetření i léčbu, což je pak velmi těžké. Jsou to však naštěstí výjimky.

Většinou jsou to opravdu normální, rozumní lidé, kterým lze vše velmi dobře vysvětlit, na všechno se zeptají a těch kverulantů nebo notorických stěžovatelů je minimum. Já to svým způsobem chápu, jde o jejich děti, možná bych se choval podobně. Taky bych chtěl pro své děti to nejlepší a co nejmenší riziko. 

Určitě jste se setkal i s případem, kdy jste musel říci rodičům, že prognóza u jejich dítěte není příliš dobrá. 

Upřímně? Já se tomu vyhýbám. Řeknu, co můžeme nabídnout jako chirurgové, že můžeme vzít kousek nádoru a že to má svá rizika. A že je určitá možnost, že se na základě toho vzorku najde léčba.

Ale to další řekne onkolog, ve spolupráci s psycholožkou. Tak trochu to přehraju na ně, protože mají větší zkušenosti, mají na to celý tým, jak s dětmi i s jejich rodiči jednat. 

Jaký je tedy ten důvod, kdy rozhodnete, že není vhodné, aby dítě operaci podstoupilo?

Většinou, když nádor roste způsobem, kde nemůžeme zasáhnout, nebo roste takovým způsobem, že ho nejde odstranit. U těchto pacientů jakákoli chirurgie nemá smysl, protože nemůžeme odstranit nádor s ohledem na charakter jeho růstu.

Jediné, co můžeme nabídnout, je vzít malý vzorek z bezpečného místa a zbytek už jde za onkology, kteří pak navrhnou další léčbu, většinou ozařování. 

V současné medicíně se začíná hojně využívat i umělá inteligence. Ostatně setkáváme se na konferenci TechCare, která se věnuje digitalizaci zdravotnictví. Vy ale rád říkáte, že se jako neurochirurg nemůžete spoléhat na moderní technologie, ale musíte mozek dokonale znát. 

Technologie jsou prima, dokud fungují. V momentě, kdy přestanou fungovat, je to jenom k vzteku, protože to zdržuje. A tím, že na to spoléháte, tak vás to může svést na špatnou cestu.

Za mě je lepší spolehnout se spíš na svou intuici a na zkušenosti než na počítač, co je pořád jenom počítač. Takže je lepší si nastudovat tlustou učebnici anatomie a víte přesně, co kde v mozku je. A hlavně, ty znalosti převést do dané situace.

Každý pacient je jiný, každá patologie s normální anatomií něco udělá. My víme, co tam má být za struktury v okolí a aktivně je hledáme dřív, než je poškodíme.

Díky diagnostice do toho jdeme už připravení a víme, kde co bude nebo kde by to mělo být. Třeba na osmdesát až devadesát procent tak vím, kde budou nervy v zadní jámě, než jdu operovat velký nádor. Nebo vím na sto procent, kde je najdu. A pak se po nich vracím zpátky. 

Raději se tedy spoléháte na vlastní ruce?

To je pravda. Raději věřím tomu, co vidím, ne tomu, co mi řekne nějaký přístroj. Víte, ten náš obor jde dopředu určitě, co se týče zobrazovacích metod. Ta udělala obrovský skok. Ale ruce a zkušenosti jen tak něco nenahradí. 

Jak moc medicína pokročila od doby, kdy jste v oboru v roce 2004 začínal? 

Pokrok je hlavně na poli diagnostiky. Dnes víme přesně, co, kde a kam půjdeme operovat. A pak jsou to ty peroperační technologie, tedy monitorace, navigace, peroperační zobrazení, ať už pomocí magnetické rezonance, nebo pomocí nějakých substrátů, optických věcí, to znamená gliolan, nebo peroperační angiografie.

Těch technologií je celá řada. Ale stále je to o tom, kdo je bude hodnotit, nebo kdo je za tím hardwarem. Člověk, který bude koukat na ten magnet, člověk, který bude hodnotit průtok v cévách, nebo bude vyhodnocovat nález na navigaci v daný moment.

Používají se při neurochirurgických operacích roboti?

Používají se třeba na stereotaktické zavádění elektrod, kdy ty tenké elektrody zavedou na místo s méně než milimetrovou přesností. Nebo třeba na zavádění šroubů do páteře u nějakých složitějších operací.

Zmínil jste, že osmdesát procent dětí přežije operaci. Kolik z nich má nějaké následky?

Na to je složité odpovědět. Onkologická léčba má své dlouhodobé následky, stejně tak naše operativa může mít dlouhodobé komplikace s trvalými následky. Ale hodnotit to je strašně těžké, protože musíte ještě vzít v úvahu třeba neuropsychologický vývoj toho dítěte.

Parametr přežil/nepřežil je velmi jednoduchý. Ale kolik těch dětí přežije a s jakými následky, to je úplně jiná situace. My jsme například hodnotili děti s nádory čtvrté komory, a z těch, co přežilo, tak je pětasedmdesát procent téměř v pořádku a 25 procent je na tom taky velmi dobře, ale už mají nějaká trvalá postižení. Ať už je to koktavá řeč, nebo poruchy polykání, nebo horší chůze. Většinou je to ale nevyřadí z normálního života. 

Jste neurochirurg, který operuje i dospělé. V čem je to jiné?

Anatomie je stejná, jen u dětí je to „čistší“ či „hezčí“ mozek. Chybějí v něm změny související s věkem. Dále zcela chybí degenerativa na páteři. Cévy jsou krásné, hladké, na rozdíl od těch sklerotických, které mají dospělí. Ta separace jednotlivých vrstev jde mnohem snáz. Ale zase to má své vykoupení – člověk musí dávat pozor na krevní ztráty a další specifika. 

Foto poskytl Vladimír Beneš

Může každý neurochirurg operovat děti?

Spíš to záleží na tom, jak se k tomu postaví konkrétní nemocnice. Jsou to poměrně těžké operace, které vyžadují specifické zázemí. Chirurgicky to není až tak odlišné od dospělých, jde spíš o perioperační péči. Diagnostika a samotná anestezie a pooperační péče jsou někdy velmi náročné a ne každé ARO je na to vybavené.

Když to přeženu, tak o obyčejnou kýlu u dítěte se postará každá nemocnice, ale o komplexní operaci hlavy, kde máte velké krevní ztráty, hormonální a iontové disbalance a tak dále, jenom to vyšetřovat a vědět, na co si dát pozor, to potřebuje velmi vyvinutý komplement a edukované lidi, kteří se o děti postarají každý den. 

S kým vším na sále spolupracujete?

Podle toho, jaká je to operace. U té nejextenzivnější, tedy operace při vědomí, je neurolog, psycholog, logoped, elektrofyziolog, anesteziolog, sestry, sanitáři, takových deset až patnáct lidí tam bude.

Tvrdíte, že u operace by vás nemělo nic překvapit. Přesto, stalo se vám to někdy? 

Samozřejmě se to stane. Přece jenom někdy ty struktury mohou být trochu posunuté jinam nebo vám magnetická rezonance něco neukáže.

Třeba něco, co je utlačené nádorem a objeví se to, až když ho odstraníte. To se najednou ukáže ošklivá, tlustá žíla, která začne krvácet. To nemůžete vědět. Takže se s tím musíte v daný moment nějakým způsobem vypořádat. 

Podle čeho se rozhodujete, zda budete při operaci radikální?

Před samotnou operací už z osmdesáti až devadesáti procent víme, co to je za nádor. Podle toho k tomu přistupujeme. Víme, že nízkostupňový astrocytom není nutné odstranit celý, naopak ependymom v ideálním případě celý odstranit chceme.

A pak tuhle taktiku modifikujeme během operace. Když vidíme, že je nádor příliš nalepený na hlavové nervy, tak tam prostě kousek musíme nechat, protože manipulace s nimi je může poškodit. Když vidíme, že nádor vrůstá  do mozkového kmene nebo do spodiny čtvrté komory, tak se raději držíme zpátky.

Hlavně v případech benigních nádorů, kde ta radikalita není nutná, tam klidně necháme film tumoru, který nevadí a který potom pouze sledujeme, eventuálně zasáhnou onkologové. A u některých nádorů radikalita ani není nutná, takže tam pak naopak preferujeme zachování  funkce a ponechání většího rezidua.

Ale stane se třeba někdy, že do radikálního řešení jdete i přes riziko, že zanechá trvalé následky?

U těch dětí k tomu takhle občas přistupujeme právě třeba u ependymomů, protože tam reziduum významně sníží jejich šance na přežití. Takže tam se o tu radikalitu snažíme i s vědomím toho, že to dítě bude potom třeba přechodně mít nějaký deficit, který ale rozhýbe nebo se na něj adaptuje. 

Do jaké míry se při operaci spoléháte na svou intuici?

Když mi to nesedí. Když nález, který vidím na přístroji, nekoresponduje s realitou, kterou vidím před sebou. V ten moment si říkám, že je něco špatně a spoléhám se spíš na své zkušenosti. Přístroj pomůže, ale je to stejné jako v letadle, může letět na autopilota, ale stále tam musí být někdo, kde je za ten let zodpovědný.

Když se operace nepovede, já budu ten, kdo to musí vysvětlit rodině, ne přístroj. Takže v ten moment se mi to bude i snáz vysvětlovat, proč jsme se rozhodli takhle a takhle, a ne, že jsme se spolehli na nějakou mašinu. 

Váš tatínek je přednostou neurochirurgie ve Vojenské fakultní nemocnici. Sešli jste se někdy na sále společně?

Párkrát jsme spolu něco dělali, když jsem byl ve Střešovicích na stáži. A to jsem samozřejmě neudělal nic dobře.

Když už jsme u těch stáží, jak moc je podle vás důležité, aby na ně jezdili medici do zahraničí?

Moc. Já sám jsem absolvoval půlroční stáž v Anglii, ještě předtím v Německu. Určitě na ně musejí jít. My to máme dokonce jako podmínku Ph.D. studia, že musejí studenti na měsíc vycestovat někam do ciziny. Uvidí tam něco jiného. Nejenom filozofii, ale třeba jak řeší problémy. A spousta z nich, když se vrátí, tak jsou rádi, že jsou doma. 

Jakou nejdelší operaci jste kdy prováděl?

To byl zákrok u dvouleté holčičky, který trval zhruba od deseti hodin dopoledne do čtyř hodin do rána další den. Se dvěma přestávkami. Byl to komplexní nádor, který jsme opravdu museli sundávat z těch jednotlivých nervových a cévních struktur, a byl velký a špatně uložený. Museli jsme postupovat opatrně a postupně. 

Střídal jste se u toho zákroku s někým, abyste si mohl odpočinout?

Ne a ani to nemám rád. Ale samozřejmě, když se lékaři z naší kliniky dostanou do potíží, tak zavolají, ať jim jdu pomoci. Já už nemám koho zavolat. Občas můžu svého zástupce, nebo někoho z těch zkušenějších, aby se třeba koukli, zda je nenapadne něco dalšího, protože víc hlav víc ví, ale ta ultimátní kontrola jde za mnou. 

Víte, co mě zaujalo? Že neoperujete jenom lidi, ale občas i zvířata.

To je pravda, občas chodím operovat nádory u psů na jednu veterinární kliniku. Svým způsobem je to pro mě zábavné, je to něco jiného, nemáte kolem sebe několikahlavý tým, ale většinou jsme tam jen dva a pes. Ale to samotné odstranění nádoru, ten princip je stále stejný, ať je to člověk, nebo zvíře.

The post Víc než na přístroje se spoléhám na vlastní ruce, říká neurochirurg Vladimír Beneš appeared first on Forbes.