Salud pública global y la intocable miseria local
La quimera del triunfo de la medicina y de la salud pública sobre las enfermedades infecciosas diariamente sufre reveses, ilustrado recientemente por aparición de epidemias de hepatitis A, de tifus exantemático, de HIV/SIDA y de otras enfermedades de trasmisión sexual como la sífilis y la gonorrea en países llamados desarrollados como los EE.UU y en este mismo país y en el Reino Unido el promedio de vida de la población está experimentando mensurables retrocesos; todo lo que ilustra las limitaciones del actuar de la medicina en trasfondos de negativos índices de desarrollo social y económico en estos países. En nuestro país, estas limitaciones son expuestas por la epidemia de HIV/SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, herpes), el aumento de la tuberculosis y de las barreras para cubrir a la totalidad de la población susceptible con vacunas efectivas. También por los problemas severos de saneamiento básico como la provisión de agua potable de buena calidad (Santiago, Osorno) y de una adecuada disposición de excretas (Pto.Varas, Ancud). Paradojalmente, estos serios problemas locales de salud pública surgen en un entorno intelectual en que un gran número de los profesionales de salud pública en todos los países enfocan sus intereses y sus esfuerzos en una aparente nueva rama y disciplina de la salud llamada ostentosamente “salud publica global”.
De esta forma numerosos expertos en salud pública de los EE.UU. y de Europa enfocan sus esfuerzos a problemas de salud en África, Asia y Latino América y los de los países en esas áreas actúan como colaboradores de alianzas internacionales que les permiten realizar investigación y fomentar sus carreras. Lo paradójico de esta situación es que este trabajo y esfuerzo investigativo de estos estudiosos en salud publica global de países desarrollados se dirige a problemas sanitarios fuera de sus países, los cuales, a juzgar por lo mencionado anteriormente, presentan los mismos problemas sin solucionar que ellos estudian en ultramar. Este análisis está lejos de postular que debiera disminuirse o limitarse la necesaria y productiva colaboración internacional tan necesaria para el desarrollo de productos antimicrobianos y de métodos de diagnóstico entre otros, sino que se hace la pregunta de porque por ejemplo los salubristas de los EE. UU. fallan en dirigir sus esfuerzos a investigar y prevenir las epidemias de hepatitis A y el tifus exantemático en las decenas de miles de personas pobres y sin casa en San Diego y Los Ángeles. California o el HIV/SIDA epidémico y otras enfermedades de trasmisión sexual en la población hispánica y afroamericana de los estados del sur como Mississippi, Louisiana y New Mexico.
Simultáneamente, en países como Chile el estudio de las causas de temas urgentes de salud pública como la epidemia de VIH/SIDA y los aumentos de otras enfermedades de trasmisión sexual, el aumento de la tuberculosis y la miseria presupuestaria y las limitaciones de todo tipo de los servicios públicos de salud en la prevención, diagnóstico y tratamiento de múltiples patologías parecen ser ignorados por los expertos locales en salud pública a pesar de del aumento de estos problemas, y también de los expertos. ¿Cuáles serán las raíces y las causas de este aparente aberrante comportamiento que atenta contra las características científicas y la ética de la salud pública y la salud de la población? Tal vez una parcial explanación para este negativo fenómeno en los países desarrollados y en los países como Chile, pueda encontrarse en que estos problemas de salud pública constituyen a menudo lo que el profesor Paul Farmer (U. de Harvard) ha bautizado acertadamente como las patologías del poder. Las patologías del poder según él, son resultantes de un desbalance del poder en una sociedad, producido por la ausencia de una real democracia y por el mantenimiento de estructuras sociales y económicas que violentan los derechos humanos básicos (salud, educación, salarios, vivienda, ambiente sano, previsión social) de la mayoría de la población, creando este proceso enfermedad y muerte. El reconocer esto como una causa expresa y global de los problemas de salud pública obliga a sus estudiosos y practicantes a trascender los estrechos límites de su trabajo sanitario y a diagnosticar el papel de los poderes políticos y económicos como fuente determinante de patología, de desorden biológico y social, de sufrimiento y de muerte.
Este diagnóstico además indica que la preservación y el fortalecimiento de la salud pública reclama de una ponderación de poderes que represente adecuadamente a la mayoría, incluyendo a los inmigrantes, a través de la modificación de las restricciones a la democracia, e indudablemente demandas de este tipo, enfrentan a los salubristas de todos los países con el poder camuflado de las jerarquías fácticas. Este enfrentamiento es peligroso para su desarrollo profesional y para sus trayectorias académicas, y en algunos casos incluso para su sobrevivencia, y esto es probablemente un factor que los impele a globalizarse y a descuidar la salud pública de su entorno. La alternativa es ignorar los factores sociales y económicos en la generación y la evolución de los problemas de salud pública y concentrarse solamente en los genes y en los microbios como las causas absolutas de enfermedad o centrarse en la organización de repetidas e infecundas reuniones científicas para discutir los problemas locales con investigadores ultramarinos. Sin embargo, todo esto tampoco puede reemplazar a la investigación local de campo y concreta como equivocadamente me lo quisiera hacer creer una vez un colega, cuando yo inquiría acerca de las razones por la ausencia de estudios en terreno sobre problemas chilenos de salud pública. Todos estos ejercicios generan una actividad sanitaria pseudo científica, ya que limita prejuiciadamente el campo de su accionar haciéndola inefectiva como ciencia definidora de problemas y como aportadora de soluciones para ellos.
Como lo ha presentado muy bien un artículo reciente (Lancet Global Health. 2019.7: e301) la salud pública global para ser efectiva debe comenzar en casa y debe moderar su concentración en el estudio de las enfermedades para centralizarse preferencialmente en estudiar las causas de ellas, para poder trabajar en su prevención. Entre estas causas indudablemente están las universales trasgresiones de los derechos humanos básicos de la mayoría de la población, generadas por los desequilibrios de poder resultantes de las limitaciones de la democracia como relata el profesor Farmer. Los éxitos pasados y de resonancia global de la salubridad chilena fueron logrados con el estudio de una serie de problemas locales como la erradicación de la malaria en el norte de Chile por las actividades de Juan Noe y colaboradores, la eliminación del tifus exantemático con los trabajos de A. Macchiavello, A, Horwitz y C. Ristori y colaboradores y la introducción de la anticoncepción como resultado de los estudios epidemiológicos del aborto provocado y sus negativas repercusiones médicas, por los investigadores de la Escuela de Salud Pública de la U de Chile. Desafortunadamente esta robusta tradición de la salud pública chilena, de renombre internacional, pareciera estar últimamente desmejorada como lo demuestran los serios problemas de salud pública en el país para los cuales nadie proporciona diagnósticos, respuestas o soluciones. La salud pública es una actividad intelectual con proyecciones prácticas, como la literatura y el arte y como lo demostraran la historia de la salud publica chilena y nuestros poetas Mistral y Neruda, lo universal (global) se alcanza en ellas trabajando con lo local o como lo dijera el gran pintor realista francés Courbet “Uno debe ser primero de su tiempo y de su lugar.”