De padre español y madre inglesa, Miguel Ángel Perales habla un perfecto castellano pero con un acento que delata su infancia en Bruselas, donde nació, y los 32 años que lleva ejerciendo la medicina en Estados Unidos. Primero investigando en VIH en Boston y después en el Memorial Sloan Kettering (MSKC) de Nueva York, uno de los grandes centros de investigación y tratamiento oncológico. Allí ha asistido al nacimiento y evolución del CAR-T , una terapia que ha revolucionado el tratamiento del cáncer, sobre todo los tumores hematológicos como la leucemia , los linfomas y el mieloma . Esta estrategia utiliza el sistema inmune del paciente para atacar al tumor y lo hace de forma personalizada, como una terapia a la medida de cada persona. Primero se extraen las células que se encargan de la defensa del organismo (linfocitos T), se modifican en el laboratorio con ingeniería genética y se vuelven a infundir en el enfermo para luchar contra el tumor. Ya hay miles de enfermos tratados en los que el tumor nunca ha regresado. «Siempre fui optimista, pero nunca pensé que llegaríamos al punto que hemos alcanzado ahora», reflexiona durante su paso por Valencia para asistir al encuentro europeo de CAR-T. Noticias Relacionadas estandar No Cáncer La terapia celular de nueva generación puede con un cáncer cerebral mortal R. Ibarra estandar No La terapia celular que ha revolucionando el cáncer llega al lupus R. Ibarra —Al principio se miraba la inmunoterapia con escepticismo. ¿Cuál fue el paciente que le hizo pensar que estábamos ante un tratamiento rompedor? —Todos hemos tenido ese primer paciente donde no funcionaba nada y de repente se empiezan a ver respuestas. Recuerdo un caso de leucemia linfoblástica aguda, un varón de 55 años que había recaído tras un trasplante de donante. En ese momento no había muchas más opciones, intentamos el CAR-T y acabó en la UCI porque entonces no sabíamos manejar muy bien la toxicidad, pero se curó. Cuando pienso en aquella época, pienso en él. Otro caso que me dejó huella es el de un paciente con 30 años y un linfoma difuso de células grandes al que se le podía ver un bulto en el cuello del tamaño de un melocotón. También usamos CAR-T y a los 28 días ese bulto era invisible. Ver cosas así era imaginable hace diez años. Recientemente tuvimos una reunión con nuestros pacientes tratados y le vi con su mujer y su hija de dos años. Fue emocionante. —Con esta estrategia, los oncólogos parecen que han perdido el miedo a hablar de curación —Cuando le informas a un paciente de que su prueba PET está bien, te suelen preguntar si están curados. Yo les digo que hay que esperar, pero tenemos datos que nos convencen de que se pueden curar pacientes con CAR-T. El primer ensayo de Yescarta para pacientes con linfoma por ejemplo empezó en 2015 y hay pacientes que siguen en remisión completa. Hoy ya podemos hablar de cura en nuestros pacientes. —¿Qué se ha aprendido en este tiempo? —Ahora manejamos mejor la toxicidad. Las dos complicaciones posibles son lo que se denomina síndrome de citoquinas y también la neurotoxicidad. Antes esperábamos a tratarlos cuando los síntomas estaban a un nivel adelantado y ahora hasta utilizamos tratamientos preventivos. Una de mis colegas en la UCI se queja de que le mandamos muy pocos pacientes. También hemos aprendido que es mejor empezar el tratamiento antes de lo que lo hacíamos, es decir no dejarlo como opción de rescate cuando todo lo demás falla. Sabemos que funciona mejor en segunda línea que el trasplante autólogo (con células madres del paciente) para linfoma a células grandes. —Si los CAR-T curan, ¿por qué no ahorrar sufrimiento al enfermo y empezar a utilizarla desde el principio? —Eso es algo que aún tenemos que demostrar en los ensayos clínicos. Sabemos que hay pacientes de alto riesgo que por su tipo de linfoma van a recaer. En estos casos tendría sentido utilizarlo desde el principio. Ya estamos viendo, cómo está bajando el uso de trasplante autólogo y de donante en el caso de linfoma. Pero hay que recordar que es un tratamiento costoso, con riesgo y toxicidad que no se puede dar a todo el mundo si no tiene ventaja sobre lo que ya se hace. —Estos tratamientos curan a algunos enfermos y fracasan en otros. ¿Se sabe por qué? —Conseguimos la remisión a largo plazo de la mitad de los pacientes. Estamos estudiando factores pronósticos de la enfermedad: más carga tumoral, mutaciones… Tenemos que pensar qué podemos hacer cuando no funciona. ¿Un CAR-T de tercera generación más eficaz? ¿Combinaciones de tratamientos?.. —La edad o el tener un sistema más debilibitado perjudica en los resultados? —Yo he tratado a pacientes de más de 80 años, algo que no pensé jamás que haría y hemos visto resultados similares, incluso mejores en mayores. La edad no importa, importa el estado general del paciente. —Se prueba también para tumores sólidos con resultados muy dispares. ¿Por qué un arma tan poderosa se resiste a estos cánceres? —Aún no lo hemos logrado, pero esperamos tener respuestas interesantes. Depende de la biología de la enfermedad. Quizá frente a tumores sólidos sea necesario hacer tratamientos combinados con CAR-T. Frente al melanoma ya estamos probando una combinación de linfocitos infiltrando el tumor (TILs – tumor infiltrating lymphocytes en inglés) con interleuquina2 y estamos viendo resultados prometedores. Acaban de ser aprobados por la FDA en Estados Unidos. —En España se están desarrollando CAR-T en los hospitales con los que se espera reducir el precio. Es pronto para saber si son igual de eficaces que los de la industria farmacéutica? —La de España y, en concreto la del Hospital Clínic de Barcelona es una historia única. Los conozco bien. Es una idea muy interesante para el sistema sanitario. Los resultados son muy buenos y es otra opción que hay que plantearse. El Clínic dio el primer paso y va por delante de todos. Es difícil saber si es igual de eficaz. Pero los resultados que yo he visto en Barcelona son muy prometedores. Creo que es una buena opción para el paciente. Nosotros nos estamos planteando iniciarlo en Nueva York. —No todo son buenas noticias en torno a este tratamiento. En Estados Unidos y en Europa se ha alertado sobre el riesgo de aparición de un segundo tumor tras su uso. ¿Le preocupa? —Tener tumores secundarios después de un tratamiento con cáncer es algo que conocemos y sabemos que puede ocurrir. Se han tratado miles de enfermos y hay muy pocos casos donde el segundo tumor parece ocurrir en la misma célula CAR-T. Aún se tiene que estudiar. La verdad es que si tengo un paciente en la consulta con un linfoma de células grandes que no responde al tratamiento le ofreceré un CAR-T porque el riesgo es muy pequeño comparado con que se pueda morir a los dos meses. Aún es nuestro mejor tratamiento.
