Choléra : à Mayotte, les pouvoirs publics ont (discrètement) changé de stratégie

Pour contrer la diffusion du choléra à Mayotte, le gouvernement ne procédait jusqu’à présent qu’à des vaccinations ciblées, restreintes. Des injections d’abord proposées uniquement aux soignants, puis seulement à l’entourage des malades, en complément d’autres mesures jugées plus efficaces. Ainsi seulement 7 000 personnes en ont bénéficié depuis mars 2024, date du début de l'épidémie dans le département d’outre-mer.

Mais depuis quelques jours, les pouvoirs publics ont changé de stratégie. Craignant une plus grande propagation de la bactérie transmissible par les eaux souillées, le gouvernement a discrètement rehaussé ses ambitions vaccinales. Les autorités sanitaires se sont ainsi mises à vacciner à une bien plus grande intensité, sans que de véritables annonces n’aient été faites à ce sujet.

Des vaccins sont désormais proposés dans quatorze des nombreux bidonvilles de l’archipel. Ces zones sont jugées plus à risque face au choléra car très peuplées et dépourvues d’accès à de l’eau propre. Au total, plus de 40 000 personnes devraient bénéficier de cette évolution stratégique dans les prochaines semaines, d’après un avis du Haut conseil de la santé publique (HCSP) publié le 26 juin.

Un risque de dissémination sur toute l’île

Le HCSP, chargé d’évaluer les stratégies sanitaires, s’est prononcé pour un tel changement, du fait de la "dynamique épidémique" actuelle. Celle-ci n’est en effet pas favorable. Au total, plus de 210 personnes ont été contaminées en quatre mois, et deux sont décédées, à chaque fois dans les bidonvilles. La France n’avait jamais connu pareille diffusion depuis 132 ans. Si les transmissions ne sont plus "exponentielles", les cas continuent d’augmenter.

L’institution reconnaît une relative "maîtrise" de la situation par endroits, comme à Koungou, tout premier foyer de contamination local, un temps le plus intense. Aucun cas n’en émerge depuis un mois, une bonne nouvelle. Mais l’épidémie est loin d’être "sous contrôle", contrairement à ce qu’avait annoncé le ministre de la Santé Frédéric Valletoux, en visite début mai. En l’état, "un risque de dissémination de la bactérie sur l’ensemble de l’île" subsiste, écrit le Haut Conseil.

Lors de sa venue, le ministre de la Santé avait évoqué une stratégie "par palier", en référence aux différents scénarios vaccinaux établis par la HCSP, le 15 avril 2024. Ces derniers vont de la vaccination centrée uniquement sur les foyers contaminés à une distribution ouverte à la population générale. Reste qu’un aussi brusque élargissement des bénéficiaires, qui correspond au dernier recours imaginé par l’institution, n’a jamais été évoqué publiquement. Et pour cause : l’Etat n’avait, à l’époque, pas suffisamment de doses pour procéder à un tel changement d’échelle.

Des stocks jusqu’ici insuffisants

Prise de court par la maladie, dont le retour sur le sol français était jugé impossible par de nombreux experts il y a peu, la France ne bénéficiait au début de l’épidémie que d’un stock de quelques milliers de doses, tout au plus. A la mi-avril, le département n’avait en réserve que de quoi vacciner 4 000 personnes, selon les déclarations de l’ARS à l’époque. L’Etat a donc dû multiplier les efforts, de longs mois durant, pour trouver des fournisseurs, sur un marché déjà saturé de commandes.

Une tâche ardue. Car depuis 2021, les cas de choléra doublent chaque année dans le monde. Avec en première ligne l’Afrique de l’Est, particulièrement touchée, à cause de l’insalubrité qui y règne, mais aussi des sécheresses et des inondations qui se multiplient ces dernières années. En parallèle, très peu de laboratoires commercialisent des vaccins contre cette maladie, car seuls les pays les plus pauvres en ont besoin d’ordinaire. Sanofi en produisait, mais a arrêté en 2022, faute de rentabilité. Difficile donc de se procurer ces traitements.

L’ONU a bien un stock d’urgence. C’est grâce à lui que les Comores, pays d’où venaient les premiers malades recensés à Mayotte, ont lancé une vaccination de masse. Mais l’organisation internationale est, elle aussi, prise de court : "Le besoin est estimé à 74 millions de doses, bien au-delà des capacités de production mondiales, et largement au-dessus de nos réserves, situées autour de 52 millions pour 2024", précise le Dr Philippe Barboza, chargé du choléra à l’OMS. Impensable, donc, d’aller quémander des injections auprès de l'ONU.

Une avancée, mais pas de quoi arrêter le choléra

A force de coups de fil et de manœuvres, des lots ont finalement été trouvés, notamment auprès de distributeurs européens, a appris L’Express. De quoi limiter l’engorgement du système de soins mahorais, le moins doté de France, avec seulement 1,56 lit pour 1 000 habitants. Déjà très sollicité, le seul hôpital de l’archipel redoute le pic de la saison des gastro-entérites, attendu dans les prochaines semaines.

Mais tout élargie qu’elle soit désormais, cette stratégie vaccinale ripolinée ne suffira pas à faire disparaître la maladie. Ni même à l’arrêter : "Les deux vaccins que la France s’est procurés, le Vaxchora et le Dukoral, sont efficaces à 85 % et réduisent les transmissions, mais ils ne protègent que durant quelques mois", explique Antoine Flahault, épidémiologiste à l’Institut de santé globale à Genève. Les personnes immunisées vont donc très rapidement se retrouver à nouveau susceptible de subir les infernales diarrhées du choléra.

Surtout, moins de la moitié des bidonvilles mahorais sont éligibles. En l’absence d’autres mesures, la bactérie ne peut que continuer de circuler. D’autant qu’à ces difficultés s’ajoute l’épineuse question de l’adhésion à la vaccination. Si la confiance au vaccin est élevée, de nombreux habitants ont fait fi des autorisations pour assembler leur logement d’infortune. Une majorité est arrivée illégalement en France. Ce sont elles les principales victimes du choléra, mais la peur de se faire expulser pourrait les faire fuir à l’arrivée des soignants dans les zones ciblées.

L’épineuse question de la vaccination des migrants

La question est incendiaire à Mayotte. La population locale, plus précaire qu’ailleurs, est souvent rétive à partager le système de soins. Les collectifs citoyens qui avaient bloqué l’île en début d’année pour protester contre l’immigration illégale n’ont pas hésité à imposer un filtrage aux centres de santé, pour éviter que les étrangers ne se fassent soigner. L’Aide médicale d’Etat (AME) et la Couverture médicale universelle (CMU) ont par ailleurs été supprimées dans le département, par peur d’un "appel d’air" migratoire.

Contacté par L’Express, le Centre de crises sanitaires du ministère de la Santé assure que la "vaccination est proposée à toutes les personnes résidant au sein des zones ciblées", et donc aux migrants. Mais de fait, il va être difficile de toucher l’ensemble de ce public. "D’autant plus que la police continue les opérations Wambushu et Place Nette XXL contre l’immigration et le trafic. Ces contrôles et délogements, mis en place par le ministère de l’Intérieur, interviennent même pendant la vaccination. Dans certains quartiers, on ne vient plus car on est associé à la répression", témoigne un employé de l’ARS.

Ne pas demander la carte d’identité des bénéficiaires de la vaccination est une nécessité, sur le plan sanitaire. Mais cette stratégie est délicate, au regard du sentiment anti-migrants, et de la situation politique. Demandeurs d’une vaccination généralisée aux Français qui le souhaitent, les collectifs citoyens, soutenus par de nombreux élus, pourraient voir d’un très mauvais œil ces distributions. Est-ce pour cette raison qu’aucune communication nationale n’a été faite ? Contactée, l’ARS évoque simplement le "principe de réserve" qui s’applique en période d’élection.

Des retards sur l’accès à l’eau, la réponse la plus efficace

Beaucoup d’embûches, alors même que la vaccination est considérée comme un levier secondaire dans la bataille contre la bactérie : dans son avis, le HCSP demande en premier lieu d’intensifier les mesures visant à faciliter l’accès à l’eau dans le département. Car si les vaccins ne sont pas assez efficaces et disponibles pour en finir avec le choléra, un raccordement à de l’eau saine et à des égouts fonctionnels suffit à éradiquer la maladie, si l’on se lave les mains régulièrement.

C’est précisément grâce à la gestion moderne des eaux que la plupart des pays occidentaux sont préservés d’épidémie de la bactérie, et ce depuis le XIXe siècle. Mais à Mayotte, territoire de toutes les crises, 30 % de la population n’a pas de robinet à la maison. Des tuyaux temporaires auraient pu être tirés dès les premiers cas importés, mais cela n’a pas été fait, du moins pas suffisamment à l’endroit des premiers foyers de contaminations comme l’a révélé L’Express. Ce sont pourtant les seuls outils réellement efficaces en la matière.

Cent robinets doivent être installés d’urgence dans les bidonvilles. Annoncés en mai, seulement la moitié de ces dispositifs ont bel et bien été installés, selon nos informations. "Ces travaux accumulent les retards. Officiellement, c’est pour des histoires de distance légale à respecter entre le réseau et les robinets", raconte notre source au sein de l’ARS. Selon elle, l’objectif fixé par le gouvernement reste de toute façon insuffisant pour espérer éteindre le choléra sur l’île. Et lorsqu’ils sont installés, ces accès sont souvent sabotés. Une situation propice à la pérennisation de la bactérie sur l’île. Et une bombe à retardement, pour le prochain gouvernement.