prof. František Štěpánek: Ľudia neužívajú svoje lieky správne
Nadužívanie liekov, respektíve užívanie viacerých liekov naraz má aj svoj odborný termín – polyfarmácia. Aký veľký je to problém?
U seniorov nie sú zriedkavé situácie, keď takýto človek denne prehĺta päť i viac tabliet. Pomerne robustné dáta dokazujú, že kvôli zložitosti medikačných režimov, teda odporúčaní, čo vziať ráno, čo nalačno, čo po jedle a tak ďalej, dochádza najmä u týchto starších pacientov k pomerne výrazným rozdielom medzi tým, čo je predpísané lekárom, a tým, čo pacient skutočne užíva. Čo, samozrejme, môže viesť k zlyhaniu liečby. Podľa jednej zo štatistík uverejnených v Spojených štátoch amerických je desať až pätnásť percent všetkých hospitalizácií spôsobených iba tým, že ľudia neužívajú svoje lieky správne. Jedným zo spôsobov, ako tento problém riešiť, by bolo znížiť množstvo jednotlivých tabliet, ktoré pacient musí brať, a to tak, že konkrétne účinné látky z jeho liekov zložíme do jednej kapsuly.
Takže namiesto niekoľkých tabliet by užíval len jednu?
Presne tak. Samozrejme, nie vždy to je možné, pretože niektoré medikamenty sú v tabletke obsiahnuté v takom veľkom objeme, že už nejdú zlúčiť s inými, avšak celý rad liekov obsahuje napríklad len 5 mg účinnej látky v jednej tablete, ktorá však váži 200 mg. Zvyšok „hmoty“ totiž tvoria pomocné látky. Tie majú zväčšiť objem, aby bola tableta dostatočne veľká a napríklad sa dala vziať do ruky. Máme k dispozícii štatistiky o tom, ktoré lieky sa najčastejšie predpisujú v kombinácii a v akej, postupne ich preto prechádzame a snažíme sa ich takzvane reformulovať. To znamená, že z pôvodnej liekovej formy, teda kapsuly či tablety, vyhodíme čo najviac pomocných látok a vytvoríme minitabletku. Obsah účinnej látky dostaneme do 20 alebo dokonca 10 percent pôvodného objemu.
Inými slovami zmenšíte veľkosť tablety?
Áno, pritom však zachováme takzvanú bioekvivalenciu, teda že účinná látka má rovnakú rýchlosť a rozsah vstrebávania ako v pôvodnej forme. Takto môžeme preformulovať aj ďalší z liekov, ktoré má pacient predpísané, a namiešať ich spoločne do jednej tabletky. Stroj, ktorý sme na tento účel vyvinuli – hovoríme mu liekobot (už naň máme podanú aj patentovú prihlášku), by mal umožňovať priemyselnú výrobu kombináciou väčšieho počtu účinných látok do jednej kapsuly podľa personalizovanej receptúry.
Ako to bude fungovať v praxi?
V praxi by to potom malo fungovať tak, že kombináciu liekov, ktoré má pacient zapísané vo svojom elektronickom zázname predpisov, by si už nemusel odoberať jednotlivo v lekárni. Táto informácia by sa zišla v jednom distribučnom mieste, čo môže byť buď nejaká farmaceutická firma, alebo väčší lekárenský reťazec, kde prístroj pacientovi liečivá namieša z týchto minitabliet presne v tej kombinácii a sile, aká je potrebná.
Pacient si potom lieky na predpísané obdobie môže fyzicky vyzdvihnúť v lekárni alebo mu môžu byť doručené až domov. Ide teda o technológiu, ktorá umožní zmenšiť počet tých jednotlivých tabletiek, ktoré pacient musí prehĺtať. Vďaka tomu sa zlepší adherencia na liečbu, teda ochota pacienta dodržiavať liečebný režim predpísaný lekárom, čím sa zvýši aj liečebný efekt.
Myslíte si, že zníženie počtu prehĺtaných tabliet má taký významný psychologický efekt?
Napodiv áno. Mnoho ľudí trpí chorobou, ktorá nie je akútna, nijako ich neobmedzuje a subjektívne nepociťujú žiadnu bolesť, čo je typické práve napríklad pri niektorých kardiovaskulárnych ochoreniach. Aby sa u nich choroba nerozvinula, musia brať pravidelne množstvo liekov. Je štatisticky dokázané, že určité percento pacientov si povie: Nič mi nie je, cítim sa zdravý, brať to nebudem! Ak potom lieky naozaj dlhodobo neužívajú, skracujú si napríklad pre riziko infarktu život o desať-pätnásť rokov. To, že dostanú namiesto kôpky liekov len jednu tabletku, by mohlo mať priaznivý psychologický efekt na ochotu ho pravidelne užívať.
Navyše správne načasovanie, kedy ktorý liek užiť, je niekedy veľmi komplikované, a najmä starší pacienti preto lieky zabúdajú brať. Existujú síce nejaké riešenia, napríklad dávkovač, ktorý vyzerá ako veľký budík s takými rezervoárikmi, do ktorých si na týždeň dopredu pripravíte lieky, a pípnutie vás upozorní, kedy máte vziať ktorú pilulku, lenže stále to vyžaduje nejakú manuálnu činnosť. Jedna pilulka namiesto šiestich, keď povedzme tri z nich musíte prehltnúť v iný denný čas, tento problém definitívne vyrieši.
Ako zaistíte správne načasovanie lieku, keď niekoľko tabliet spojíte do jednej? Pritom jeden liek je potrebné prehltnúť ráno, iný na noc?
Upravíme profil uvoľňovania minitabliet tak, aby sa tie, ktoré majú napríklad predstavovať rannú dávku, rozpadli ako prvé, u iných to môžeme oddialiť o viacero hodín, ale aj napríklad len o 60 či 90 minút. Takže pokiaľ je v nich obsiahnutá účinná látka, ktorú má človek užiť až po jedle, môže sa po zapití lieku pacient pokojne hneď naraňajkovať, pretože liek bude mať oddialené vstrebávanie o tú hodinu až hodinu a pol.
Dá sa s tým ešte rôzne „vyhrať“ a môžeme dokonca tradičné liečivá kombinovať s doplnkami stravy alebo vitamínmi a minerálmi. Ak je teda pacient napríklad málokrvný, primiešame do jeho tabletky s klasickým liekom ešte aj železo.
Pri akých liekoch vidíte najväčší potenciál?
Rozhodne to budú kardiovaskulárne choroby, kde je asi najväčší počet pacientov a objem liekov, ktoré sa vyskytujú v rôznych kombináciách. Ďalšou oblasťou môžu byť lieky na chronickú bolesť, antipsychotiká, lieky na depresie a podobne.
Ktoré lieky by, naopak, takto upravovať nešli a prečo?
Vždy záleží na tom, ako rýchlo sa jednotlivé látky vstrebávajú, ako rýchlo sa vylučujú z tela a podobne. Typicky napríklad pri antibiotikách vieme, že nahradiť tie tri alebo štyri denné dávky za jednu by nebolo možné. Tieto látky majú úzke terapeutické okno, to znamená, že hranica medzi minimálnou účinnou a minimálnou toxickou dávkou je veľmi malá. Jednodňovým podaním by sa teda prekročila toxická koncentrácia.
V akej fáze vývoja ste?
Teraz robíme testy, počas ktorých z voľne dostupnej databázy najčastejších liekových kombinácií nechávame namiešať tablety a dokazujeme, že keď to urobíme stokrát za sebou, budeme mať nulovú chybovosť. Liekobot, teda konkrétne dávkovač, musí byť, samozrejme, maximálne presný.
Hľadali sme technologické zariadenie, ktoré by dokázalo odpočítavať malé kúsky „niečoho“. Napokon sme na tieto účely využili zariadenie, ktoré je pôvodne určené na odpočítavanie drahokamov na burze. Z vibrujúceho zásobníka postupne vypadávajú minitabletky a každú z nich deteguje a odpočítava laserový lúč. Ide o veľmi precízne a veľmi drahé zariadenie, ktoré vyrábajú len dve firmy na svete, ale presnosť musí byť.
V roku 2013 ste dostali cenu Neurón za výskum novej zbrane proti odolným baktériám. O čo presne išlo?
Látky z cesnaku, ktoré by mohli potlačiť a ničiť baktérie.
Ako ste sa k cesnaku vlastne dostali?
Jednou z podmienok, ktoré musia všetky lieky na trhu spĺňať, je, aby účinná látka alebo molekula, ktorú obsahujú, bola stabilná. To znamená, že počas procesu výroby a distribúcie bude zachovaná jej kvalita, nebude degradovať a bude mať teda ten účinok, aký sľubuje. To však pomerne výrazne zužuje paletu účinných látok, ktoré je možné takýmto spôsobom vyrábať a používať v medicínskej praxi. Naopak, v prírode poznáme mnoho mechanizmov a látok s veľmi zaujímavou biologickou účinnosťou, ktorá je založená práve na tej nestabilite.
Rozhodli sme sa vyrobiť nejakú látku, respektíve prekurzor, ktorý by bol stabilný, a až po prehltnutí alebo aplikácii by z neho vznikla vlastná účinná látka. Preštudovali sme najrôznejšie rešerše a došli k záveru, že by sa na tieto účely hodil práve cesnak, respektíve alicín.
Prečo práve on?
Alicín má silný antibiotický účinok, ale len počas niekoľkých hodín – táto nestabilita je pritom veľmi žiaduca, pretože baktérie sa nestačia adaptovať. Navyše funguje aj na kmene baktérií, ktoré sú rezistentné na bežne používané antibiotiká. Doteraz bol však problém v tom, ako alicín dostať do miesta nákazy včas. Našou úlohou teda bolo zistiť, ako tieto dve látky (enzým alinázy a molekula alicínu) fyzicky oddeliť, aby spolu mohli reagovať až v mieste určenia.
A podarilo sa to?
Áno, a, mimochodom, to docielime veľmi podobným mechanizmom, ako som opisoval pri výrobe minitabletiek. Len s tým rozdielom, že tieto sú ešte o tri stupne menšie. Ide teda o mikroskopické častice, v ktorých je buď prekurzor účinnej látky, alebo priamo enzým alinázy a ktoré sú potiahnuté tenučkou membránou, čo sa v mieste aplikácie rozpustí. Túto technológiu teraz rozvíja môj kolega doktor Ondřej Kašpar a jeho študenti. Asi najďalej sú kolegovia s vývojom liečby povrchových rán, napríklad pri vredoch predkolenia. Liek sa vo forme zásypu alebo náplastí aplikuje na ranu a jej vlhkosť je tým spúšťacím mechanizmom, ktorý vlastne aktivuje liečbu. Kapsuly sa v nej rozpustia a môže dôjsť k reakcii, ktorá vyprodukuje alicín, teda účinnú látku. Zatiaľ je to teda vo fáze prototypu, ktorý sa testuje na zvieratách, ale verím, že by to mohlo fungovať aj u ľudí.
Potrieť ranu obyčajným cesnakom by nestačilo?
Samozrejme, aj to urobí nejakú službu, ale nebude to kontrolované. Keď budeme hovoriť o cesnaku ako o liečivom prípravku, musí byť jasne definovaný vzťah medzi množstvom danej látky a účinkom. Tiež musí byť jasne stanovená rýchlosť, s akou sa účinná látka uvoľňuje. Prostým podrveným cesnakom zrejme človek podá viac účinnej látky, než je nutné. Navyše tá aplikácia bude jednorazová. My sa snažíme liek na povrchové rany navrhnúť tak, aby sa z neho účinná látka uvoľňovala postupne a prípravok mal teda aj dlhodobejší efekt. V prípade systémovej aplikácie, teda pri jeho rozhryznutí a užití ústami, si taký človek zrejme veľmi dobre vydezinfikuje ústnu dutinu, ale tým sa to končí. Cesnak je totiž v prostredí tráviaceho traktu veľmi nestabilný. Niečo sa síce vstrebe, ale prevažne pôjde o metabolity alicínu, z ktorých síce väčšina nejakú biologickú aktivitu má, ale nie takú, aby sa tým dalo nahradiť systémovo podávané antibiotikum.
A čo cesnak? Kedy by ten mohol nahradiť antibiotiká?
Schválenie liečby bude z legislatívneho hľadiska najľahšie pri náplastiach a liečbe povrchových rán. Tam sme teraz s výskumom najďalej, a to vo fáze predklinických štúdií na zvieracích modeloch. Zameriavame sa na odolné kmene baktérií, ako je stafylokok, kde klasické antibiotiká zlyhávajú. Nedávno som čítal britskú štatistiku, podľa ktorej jeden deň strávený na lôžku v nemocnici, kde práve prevládajú rezistentné kmene baktérií, predstavuje pre človeka niekoľkonásobne väčšie zdravotné riziko ako samotné ochorenie alebo zákrok, s ktorým ste do nemocnice prišli. Rezistencia na antibiotiká je taká tikajúca bomba.
Silvie Králová
(Celý rozhovor bol zverejnený v časopise Téma)