Средства перенапряжения. Как изменилась система оплаты медпомощи в 2024 году

Финансирование медпомощи в 2024 году, как показывает анализ утвержденных бюджетов (федерального и ФОМС) и только что принятой программы госгарантий, будет в большей степени заточено на развитие профилактики, амбулаторной помощи и диспансерного наблюдения, нежели на вошедшее в практику последних лет совершенствование стационарной и высокотехнологичной медпомощи. В нескольких стационарных сегментах вводится более строгий контроль трат средств ОМС, также пересмотрена стоимость химиотерапии и ограничены условия ее применения по ОМС. Эти и другие важные особенности бюджетирования отрасли в наступившем 2024-м – в материале Vademecum.

Ключевые финансовые показатели

Плановые траты бюджетной системы на здравоохранение превысят в 2024 году 6,6 трлн рублей.

Бюджет ФФОМС, главный источник оплаты лечения и диагностики, вырос год к году на 21% и превысил в расходной части 3,9 трлн рублей, с лихвой компенсируя, как заявляют его разработчики, медицинскую инфляцию. Тем не менее бюджет на 2024 год сформирован с дефицитом 147 млрд рублей, правда, с надеждой в 2026 году сократить эту сумму до 18 млрд рублей.

Наибольший денежный прирост покажет амбулаторный сегмент, стоимостный объем которого увеличится с 1,046 трлн до 1,223 трлн рублей (+16%). «Амублаторка» почти сравняется в деньгах с оказанием помощи в круглосуточном стационаре, на что в 2024 году предполагается потратить 1,324 трлн рублей (против 1,182 трлн рублей в 2023-м). Вырастет финансирование и по другим направлениям: на скорую помощь запланировано 184,5 млрд рублей (вместо 165,6 млрд рублей в текущем году), на лечение в дневном стационаре – 339,1 млрд рублей (305,9 млрд рублей).

Регионы из системы ОМС получат в 2024 году на 13,2% больше, чем в предыдущем, в основном за счет включения в контур страхового бюджета новых регионов и увеличения субвенции 25 регионам со сложными географическими условиями.

Вновь больше средств получат федеральные медорганизации: на медпомощь за счет базовой программы направят 213,7 млрд рублей (рост более 50 млрд рублей), на ВМП вне базовой программы ОМС (ВМП-II) – 129,3 млрд рублей (против 117,5 млрд рублей), на ВМП третьего «эксклюзивного» перечня – 3,5 млрд рублей (против 2,637 млрд рублей).

Тематические расходы федерального бюджета, в большей степени нацеленные на выполнение мероприятий нацпроекта «Здравоохранение», заметного увеличения не демонстрируют. Номинально траты год к году вырастут с 1,57 трлн рублей до 1,61 трлн рублей, но в сопоставимых ценах произойдет снижение на более чем 1%.

Программа госгарантий – 2024

Постановление Правительства РФ №2353 от 28 декабря 2023 года «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» – по ссылке.

На фоне увеличения бюджета ФФОМС вполне логично вырастут основные финансовые параметры программы госгарантий (ПГГ). Подушевой норматив финансирования ОМС по России составит 19 169 рублей (16 776 рублей в 2023 году). Этот показатель учитывает индексацию зарплат, индекс потребительских цен, фактическую динамику расходования средств ОМС в 2023 году и региональный «разброс» по себестоимости медпомощи, поясняли в Минздраве.

В 2024 году программа госгарантий содержит ряд новых положений. В конце 2023 года Правительство РФ внесло важные для территорий и частных инвесторов правки, увеличив лимит трат средств ОМС на закупку оборудования со 100 тысяч до 400 тысяч рублей – это изменение еще не нашло отражения в ПГГ, но уже есть в №326-ФЗ «Об ОМС».

ПГГ-2024 впервые содержит отдельный норматив затрат (19,1 тысячи рублей за случай) и объемов для получения первичной спецмедпомощи в условиях дневного стационара поликлиник – эта корректировка, вводимая с 2025 года, по замыслу Минздрава, позволит увеличить доступность медпомощи в тех случаях, когда не требуется сложная инструментальная диагностика и применение высоких технологий. Маневр должен приблизить медпомощь к месту жительства и приравняет амбулаторный и стационарный сегменты по финансированию и натуральным объемам, прогнозирует министерство.

Еще одной концептуальной правкой стало увеличение с 60% до 70% минимальной доли объема дорогостоящей (с коэффициентом относительной затратоемкости «2» и более) специализированной и высокотехнологичной медпомощи в объемах медпомощи по базовой программе ОМС у федеральных медцентров. Постепенное увеличение этого показателя стало принципиальным для Минздрава РФ с 2021 года, когда ведомственные клиники перешли на одноканальное финансирование, а значит, отдали и, учитывая новую версию ПГГ, продолжают отдавать часть рутинных операций региональным клиникам.

Профилактика и первичное звено

Минздрав и ФФОМС рассчитывают, что объем профилактических мероприятий, в том числе диспансеризаций и плановых медосмотров (также оплачиваются по ОМС), вырастет год к году на 17,3%. В связи с этим увеличены как нормативы затрат, так и натуральные объемы профилактических мероприятий. При этом финансовый норматив по диспансеризации вырос с 2,5 тысячи до 2,7 тысячи рублей за усредненный случай скрининга.

Финансирование сегмента растет главным образом за счет погружения в программы диспансеризации новых обследований. С 2024 года в ходе диспансеризации станут проверять репродуктивное здоровье взрослых (нацеленность на увеличение рождаемости), а также проводить тестирование на наличие антител к гепатиту С (правительственная программа по элиминации ВГС к 2030 году).

Вновь будут скорректированы принципы оплаты диспансерного наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями. В 2023 году такие мероприятия (как и диспансеризацию) впервые начали оплачивать вне подушевого финансирования по отдельным тарифам – и это обновление, как докладывал ФФОМС, мотивировало операторов активнее привлекать новых пациентов в поликлиники и не терять из виду хронических больных.

Теперь, кроме этого, ПГГ детализирует на федеральном уровне финансовые нормативы и средние объемы медпомощи для трех видов диспансерного наблюдения – за онкологическими больными, пациентами с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 2024 году с учетом средних нормативов на наблюдение потребуется 101,5 млрд рублей из системы ОМС.

В соответствии с ПГГ, в поликлиниках в 2024 году откроются кабинеты медико-психологического консультирования – эта помощь теперь будет оплачиваться по тарифам ОМС.

Федеральный бюджет в 2024 году, также впервые, начнет помогать регионам закупать амбулаторные лекарства для пациентов с фибрилляцией предсердий – такие изменения правительство под конец 2023 года внесло в условия субсидирования субъектов по федпроекту «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Онкологическая медпомощь

Не ослабевает внимание регуляторов и к онкологической помощи, расходы системы ОМС на которую по-прежнему растут. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина подсчитали, что минимум в 28 регионах реальные затраты по сегменту в 2023 году превысили плановые.

ФФОМС ранее неоднократно фиксировал, что, например, дорогостоящее назначение таргетных препаратов обосновано должным образом не во всех случаях, поэтому совместно с ЦЭККМП Минздрава и профильными ассоциациями сформировал к 2024 году список из 19 препаратов, применение которых возможно только при наличии задокументированных результатов молекулярно-генетического тестирования.

Оптимизированы были и тарифы на химиотерапию. Тот же ЦЭККМП провел в 2023 году аналитическую работу и пересчитал стоимость схем лекарственной терапии с учетом не отпускной, как это делалось прежде, а реальной закупочной цены препаратов. По сравнению с алгоритмами, в которых учтены предельные отпускные цены, предварительная экономия в расходах на лекарственную онкотерапию в 2024 году составит 26,5 млрд рублей (168 млрд рублей против 194,5 млрд рублей в 2023 году).

По новым расчетам, стоимость лечения уменьшилась по 54 лекарственным позициям на 28,15 млрд рублей и в то же время по 53-м увеличилась – на 1,64 млрд рублей. Это не могло не отразиться на стоимости клинико-статистических групп для проведения лекарственной терапии ЗНО. Согласно федеральному группировщику-2024, снижение показали большинство тарифов на солидную и онкогематологическую химиотерапию.

Вновь никакого роста не показали транши региональным системам ОМС на проведение химиотерапии из федерального бюджета. Как и в предыдущие два года, в 2024 году лимит составит 140 млрд рублей.

Высокотехнологичная медпомощь

Главной новацией 2024 года в сегменте ВМП, согласно проекту ПГГ, должно было стать появление еще одного – четвертого – перечня такой медпомощи, предназначенной для лечения детей с орфанными заболеваниями, однако в финальной версии документа списка не оказалось.

Значимые правки коснулись онкологической части ВМП вне базовой программы ОМС (ВМП-II). Сразу на 34-35% выросла стоимость двух групп высокотехнологичной медпомощи с наибольшими объемами по профилям, предполагающим различные хирургические вмешательства, – №19 и №20 (до 351,9 тысячи и 383,9 тысячи рублей соответственно).

В то же время на 27,7% сократится тариф на протонную терапию – с 2,8 млн до 2 млн рублей за один случай.

В 2024 году появились 14 новых видов ВМП-I по профилям «акушерство и гинекология», «офтальмология», «педиатрия», «травматология и ортопедия», «сердечно-сосудистая хирургия», «урология». Перечень групп ВМП-II сократился на три позиции.

Цифровизация здравоохранения

Московский опыт оплаты использования искусственного интеллекта (ИИ) не остался незамеченным – Минздрав РФ решился включить затраты на получение «второго мнения» ИИ при анализе маммограмм. В столице одно такое исследование оценили в 239 рублей.

Среди других новелл ПГГ – в стоимости медпомощи, оплачиваемой по ОМС, предписано учитывать расходы на передачу медицинскими организациями структурированных электронных медицинских документов (СЭМД) для электронного документооборота.

Гепатит С, ЭКО и медицинская реабилитация

Минздрав продолжит погружать в ОМС все большие объемы медпомощи больным с гепатитом С. В сетке нормативов впервые появился пункт о лечении гепатита С в дневном стационаре. Среднее стоимостное значение норматива составит 143,8 тысячи рублей и 0,000277 случаев лечения на одного застрахованного.

Также Минздрав озаботился качеством ЭКО, проводимого за счет средств ОМС. С этого года клиникам, проводящим менее ста циклов ЭКО в год за счет всех источников финансирования с любым исходом, бюджеты ОМС станут недоступны (ранее предполагалось, что новелла вступит в силу с 2025 года, а 100 проведенных циклов должны заканчиваться беременностью).

С 2024 года страховщики в сфере ОМС обязаны проводить экспертизы всех случаев ЭКО, оценивать эффективность такой медпомощи и докладывать о результатах комиссиям по разработке терпрограммы ОМС для распределения объемов на этот вид медпомощи.

Кроме того, страховые компании будут отдельно проверять, какова доля пациентов, обследованных перед проведением вспомогательных репродуктивных технологий по клиническим рекомендациям «женское бесплодие», соответствуют ли нормативам такие показатели, как «число циклов ЭКО, выполняемых медорганизацией в течение года» и «доля женщин, у которых беременность после применения процедуры (циклов с переносом эмбрионов) завершилась родами».

Отдельно в ПГГ указано, что в общем объеме стационарной реабилитации минимум 1% теперь должна занимать продолжительная реабилитация участников СВО.

Новые регионы

Хотя полноценную работу по стандартам российской системы ОМС новые регионы начнут только с 2025 года (а не с 2024 года, как предполагалось ранее), их финансирование уже заложено в бюджете ФФОМС. По расчетам фонда, в 2024 году на медпомощь в новых регионах потребуется минимум 38,8 млрд рублей.

Численность застрахованных (ключевой показатель для распределения средств ОМС), по оценкам федерального фонда и МВД, составит в присоединенных субъектах к 1 января 2024 года 3,2 млн человек. Ранее ФФОМС оценивал этот показатель в 5,1 млн человек, а прогнозные расходы ОМС – в 98,6 млрд рублей в год.