Аритмогенный регламент: чем грозит изменение стандарта лечения пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий

На портале нормативных правовых актов 21 декабря 2020 года был опубликован проект приказа Минздрава РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при фибрилляции и трепетании предсердий». Представленный для общественного обсуждения регламент должен прийти на смену действующему стандарту профильной специализированной помощи, утвержденному приказом Минздрава №1622н от 28 декабря 2012 года. Какие новации в оказании медпомощи пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий предложил регулятор?

Особую тревогу врачебного сообщества в опубликованном документе вызывает изменившаяся в меньшую сторону хирургическая активность – в проекте регламента усредненный показатель частоты назначения радиочастотной абляции аритмогенных зон составил 0,0025. Это означает, что по новому стандарту проводиться такие операции должны лишь 0,25% пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий, тогда как в действующем сейчас стандарте показатель частоты предоставления медуслуги «деструкция проводящих путей и аритмогенных зон сердца», частным случаем которой и является радиочастотная абляция аритмогенных зон, равен 1 [1].

Столь драматическое смещение акцентов в оказании медпомощи профильным пациентам вызывает у специалистов множество вопросов, главный из которых: насколько проект документа отражает реальную картину потребности и выполнения таких операций? Следует заметить, что с момента принятия в 2012 году действующего стандарта хирургическое лечение нарушений ритма сердца становилось все более распространенным, поскольку эффективность и безопасность интервенционных процедур доказаны и не подвергаются сомнению. В опубликованных в 2020 году клинических рекомендациях «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», одобренных Научно-практическим советом Минздрава РФ, радиочастотная абляция рекомендуется как эффективный и безопасный способ лечения [6]. Этот малоинвазивный и малотравматичный метод способен избавить пациентов от необходимости пожизненной антиаритмической терапии и более крупных оперативных вмешательств.

Согласно статистике, ежегодно публикуемой НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева [2], число операций на проводящих путях сердца по поводу фибрилляции и трепетания предсердий в России в последние годы неуклонно росло. Если в 2014 году было выполнено 13 386 таких вмешательств, то в 2019 году – 20 454 операции. Только по поводу фибрилляции предсердий в 2014 году было выполнено 8 534 хирургических вмешательства, а в 2019 году – уже 14 576. Получается, что фактическая динамика объемов предоставления радиочастотной абляции аритмогенных зон в предлагаемом проекте стандарта отражения не нашла.

Как же получилось, что метод, очевидно распространенный, а в ряде случаев и вовсе рекомендованный как способ лечения первой линии, по новому стандарту будет доступен лишь 0,25% пациентов? Обратимся к расчетам. Порядка 1-2% населения России составляют популяцию людей, страдающих фибрилляцией предсердий. Ежегодно это нарушение ритма сердца диагностируют почти у 500 тысяч человек [3, 4, 5]. В 2019 году было выполнено 14 576 операций по поводу фибрилляции предсердий, из них 11 121 операция радиочастотной абляции, а значит, фактическая частота предоставления медицинской услуги составила 0,022, что на порядок выше предлагаемой в проекте приказа.

О чем же, по сути, говорит новый стандарт? О том, что современное лечение будет доступно даже не 2% пациентов, а менее чем сотой доле тех, кто в нем действительно нуждается.

Не менее противоречивым новый стандарт выглядит с точки зрения действующей в настоящее время кардиохирургической инфраструктуры. Во всех восьми федеральных округах имеются медицинские организации, в подавляющем большинстве располагающие опытными специалистами и всем необходимым оборудованием для проведения радиочастотной абляции. Более того, в 2019 году количество таких клиник увеличилось, равно как возрос и объем помощи пациентам с тахиаритмиями. При несомненно высокой потребности использования метода, в стремительном технологическом прогрессе в сфере применения радиочастотной абляции и, что не менее важно, готовности системы здравоохранения принять профильных больных крайне незначительная роль, отводимая хирургической помощи в новом стандарте, попросту необъяснима. Что не вызывает сомнений, так это то, что в случае принятия новый стандарт оказания помощи фактически будет означать лишь ограничение доступа к ней.

Представители Ассоциации международных производителей медицинских изделий (IMEDA) убеждены, что приведенные в проекте приказа цифры требуют обязательной перепроверки с привлечением более широкого пула экспертов. В IMEDA отмечают, что слышат неоднозначную реакцию на опубликованный стандарт со стороны медицинского экспертного сообщества, что свидетельствует о необходимости разъяснения методики расчетов со стороны разработчиков либо о пересмотре стандарта. Общая цель системы здравоохранения – повышение доступности медицинской помощи, но нет уверенности, что данный принцип соблюден при разработке данного документа, заключают в Ассоциации международных производителей медицинских изделий.

1.      Приказ Минздрава России от 28.12.2012 №1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»

2.      Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В., Скопин А.И., Юрлов И.А. (2020). Сердечно-сосудистая хирургия – 2019. М.: НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2020, 294 с.

3.      Колбин А.С., Мосикян А.А., Татарский Б.А. Cоциально-экономическое бремя фибрилляции предсердий в России: динамика за 7 лет (2010–2017 годы). Вестник аритмологии. 2018;(92):42–48.

4.      Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г./Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий//Анналы аритмологии, 2012, №2, с. 5–13.

5.      Wilke T. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients. Europace, 15 (4), 2013.

6.      Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» (утв. Минздравом России), 2020.