Застрахованные по ОМС в Дагестане чаще жалуются на организацию работы медорганизации
«За 2015 год в ТФОМС и 3 страховые медорганизации поступило более 500 тысяч обращений, что несколько ниже аналогичного показателя за 2014 год. Это связано с тем, что снизился удельный вес обращений по замене старого полиса, поскольку около 70% застрахованных лиц республики имеют полис единого образца. В структуре обращений традиционно преобладают заявления в основном о выборе и замене СМО, обращения за консультациями и жалобы. Обоснованными признаны 66% поступивших жалоб. Из общего количества жалоб большая часть поступила и рассмотрена фондом – 79% (139), 21% (37) поступили в СМО. В структуре причин обоснованных жалоб лидирующие позиции занимают жалобы на организацию работы медицинской организации – 243 (43,6%) против 274 (42,5%) в 2014 году; лекарственное обеспечение при стационарном лечении – 68 (12,2%) против 52 (8%) в 2014 году; взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС – 66 (11,8%) против 31 (4,8%) в 2014 году; качество медицинской помощи – 44 (7,9%) против 43 (6,7%) в 2014 году. По Российской Федерации преобладают жалобы на обеспечение полисами ОМС, качество медицинской помощи и организацию работы медорганизаций», – сообщила Патахова.
Обращения граждан принимались на ежедневном личном приеме специалистами по защите прав застрахованных граждан, в письменной форме, по сети Интернет, по телефонам «горячей линии», консультативно-диспетчерским центром СМО. Кроме того, организован личный прием граждан руководством фонда ОМС с размещением графика в сети Интернет. Директором фонда проведены личные приемы граждан в общественных приемных Президента России и председателя партии «Единая Россия».
Патахова выразила общую обеспокоенность ростом платных услуг в медицинских организациях. По ее словам, законодательно предусмотренные лишь как дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, на практике – попросту «выдавливание» граждан из бесплатной в платную систему здравоохранения, порой без предоставления выбора, что особенно обременительно для лиц с низкими доходами и нередко ведет к ограничению доступности медицинской помощи, а порой вынуждает больных и вовсе отказаться от современного лечения. Поступают сигналы о платных обследованиях лиц, доставленных скорой помощью в приемные отделения, которые необходимы для постановки диагноза.
К сведению, проведенная в 2015 году Росздравнадзором проверка в числе недостатков, препятствующих реализации прав граждан на получение своевременной и качественной медицинской помощи, указала низкую нагрузку и простой медицинского оборудования, в том числе компьютерных томографов. Отражением проблем, с которыми сталкиваются граждане при обращении в медицинские организации, является рост в 2015 году обращений за консультациями по вопросам лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи – 1 тыс. 597 (в 2014 году – 862), взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 204 (в 2014 году – 182), предоставления платных медицинских услуг – 280 (в 2014 году – 175).
В текущем году по всем направлениям работа ТФОМС и СМО будет продолжена. В настоящее время внедрена служба контакт-центра с целью повышения уровня рассмотрения обращения граждан, повышения ответственности и контроля принимаемыми мерами. Приоритетными направлениями, по мнению Патаховой, видятся следующие проблемы: лекарственное обеспечение и оплата гарантированных Программой госгарантий медицинских услуг пациентам, рост платных услуг и их законность. Для решения этих проблем она призвала представителей всех структур объединить усилия.
Патахова также рассказала об исполнении решений Координационного совета от 28 октября 2015 года. В частности, она сообщила, что Минздравом Дагестана организована возможность записи на прием к врачу в электронном виде через портал государственных услуг, единую электронную регистратуру и инфоматы; вводится электронная медицинская карта региона. Активизирована работа и расширена сеть школ АГ и ИБС в целях первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения. Министерством принимаются меры по внедрению тромболитической терапии (достигнут целевой показатель за 2015 год), в центре сердечно-сосудистой хирургии успешно внедряются эндоваскулярные методы диагностики и высокотехнологичные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний. По вопросу организации реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обозначены санатории «Порт-Петровск» и «Тарнаир», однако более подробной информации нет.
Среди нереализованных поручений – включение главных внештатных специалистов Минздрава Дагестана в территориальный реестр врачей-экспертов. Нет информации о размещении на официальном сайте в сети Интернет в отдельном блоке приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи; не определены перечни диагностических исследований, подлежащих проведению для направления на плановую госпитализацию по профилям для оперативного и консервативного лечения; порядка направления граждан в консультативные поликлиники специализированных медицинских организаций; о принятых мерах по повышению доступности и снижению сроков ожидания дорогостоящих методов исследований и использования дорогостоящего оборудования в полной мере; об определении перечня основных показаний и противопоказаний и порядке направления пациентов на КТ и МРТ и другое.
Филиалами страховых медицинских организаций «Макс-М» и «ВТБ Медицинское страхование» проводилась работа по информированию граждан, филиалом СК «ВСК Милосердие» данная работа в 2015 году не проводилась. Продолжена деятельность страховых представителей в медицинских организациях; работа эта контролируется ТФОМС Дагестана, в целях улучшения и оптимизации работы и в соответствии с требованиями ФФОМС внесены изменения в приказ фонда. Информации о результатах экспертного контроля доводятся до сведения медицинских организаций.
ТФОМС Дагестана в рамках соответствующих документов осуществлялся контроль деятельности филиалов страховых медорганизаций. В 2015 году проведены в соответствии с приказом директора ТФОМС проверки ЗАО «Макс-М» и АО «ВТБ Медицинское страхование», грубых нарушений не выявлено, даны рекомендации по совершенствованию деятельности; установленные объемы экспертиз СМО выполняются. Фондом также определен перечень тематических экспертиз и реэкспертиз по различным направлениям, в том числе и профилактических мероприятий. Организована дистанционная подготовка 21 эксперта фонда для включения в территориальный реестр; результаты тематической проверки доступности медицинской помощи представлены в Минздрав Дагестана; проводится экспертный контроль по соблюдению профильности и этапности госпитализации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Несмотря на проводимую работу, не удалось достичь установленного показателя обеспеченности экспертами качества медицинской помощи на территории Республики Дагестан. В соответствии с требованиями на количество застрахованных в республике граждан положено иметь 280 экспертов, на сегодняшний день состоят в территориальном реестре 170 экспертов, по ряду специальностей вообще нет эксперта качества. Кроме того, не обеспечено регулярное представление в Минздрав Дагестана сведений о медицинских организациях, не представляющих на оплату летальные случаи. ТФОМС, страховыми медорганизациями и Минздравом проводится определенная работа по контролю за обеспечением застрахованных граждан лекарственными средствами, расходными материалами и медицинскими изделиями, в том числе совместные выездные проверки.
Руководитель аппарата Уполномоченного по правам человека в Дагестане Эльмира Мирзабалаева в своем выступлении затронула тему лекарственного обеспечения льготной категории граждан. Она отметила, что в 2015 году к Уполномоченному продолжали обращаться граждане с жалобами на необеспечение лекарственными препаратами. При этом, по информации Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в Дагестане, требует решения вопрос о пересмотре лимита суммы и по региональному бюджету для обеспечения лекарственными препаратами льготной категории граждан с учетом существующих на сегодня затрат, так как для лечения имеющихся заболеваний требуются современные дорогостоящие препараты, а существующий лимит очень мал.
Другая проблема связана с тем, что существующая электронная система учета и выписки рецептов для льготников технически не позволяет врачу выписать рецепт на препарат, если он отсутствует в аптеке. Граждане продолжают жаловаться и на наличие очередей на прием к медицинскому специалисту. Системой предварительной записи к врачу в электронном виде оснащена только часть медицинских учреждений. В ряде случаев обращения граждан связаны с отказами даже в первичной госпитализации, с длительным ожиданием получения скорой медицинской помощи. Имеются случаи, когда заказчиком (руководителями медорганизаций) не используется предусмотренное законодательством право при отсутствии необходимого для пациента лекарства и наличии медицинских показаний самостоятельно осуществить его закупку (ст.83 ФЗ от 5.04.2013 года № 44-ФЗ). Многочисленные нестыковки в системе льготного обеспечения, по словам докладчика, приводят к тому, что при отсутствии нужного препарата аптеки нередко идут на нарушения: отказываются принять рецепт на отсроченное обслуживание, не фиксируют его в соответствующем журнале, порой вообще не ведут такой журнал, отказывают в выдаче документов, подтверждающих нахождение рецепта на отсроченном обслуживании в течение нормативного срока.
В начале 2015 года участились жалобы граждан на отсутствие лекарственных препаратов в медучреждениях. Однако необходимые денежные средства для приобретения медикаментов медорганизациями были получены своевременно и в полном объеме. По информации ТФОМС, в первом квартале 2015 года аукционы на поставку лекарственных средств не проведены ни одной медорганизацией, в результате чего они вынуждены были закупать лекарственные препараты по договорам, что по объемам не соответствует фактической потребности. Кроме того, заявки, направляемые медорганизациями в Комитет по государственным закупкам Дагестана для размещения заказа, содержат ошибки и нуждаются в доработках, в связи с чем они возвращаются для устранения выявленных нарушений. Эльмира Мирзабалаева внесла ряд предложений для решения озвученных проблем.
Начальник отдела организации оказания медицинской помощи взрослому населению Минздрава Дагестана Зоя Магомедова сообщила, что за 2015 год в ведомство поступило 2 тыс. 485 жалоб и обращений граждан (в 2014 году – 2 тыс. 899). В структуре жалоб на первом месте находятся обращения, связанные с недостаточным обеспечением граждан, имеющих право на социальный пакет, лекарственными средствами – 573 из 1 тыс. 478 (в 2014 году – 662). Второе место занимают жалобы на неудовлетворенность больных медицинской помощью, отсутствие должной ответственности при оказании медицинской помощи. На третьем месте – обращения с просьбой направить на лечение за пределы республики – 264 (в 2014 году - 335). Четвертое место заняли обращения с просьбой помочь пройти обследование и лечение, жалобы на отказ медицинских работников в направлении их на следующий этап лечения в республиканские медицинские организации – 124 (в 2014 году – 170). На пятом и шестом местах – обращения по вопросам медико-социальной экспертизы, установления группы инвалидности и жалобы на взимание денежных средств с граждан за оказание медицинской помощи, приобретение лекарственных средств и медицинских изделий за счет больного.
На заседании также были заслушаны результаты тематических экспертиз качества, проведенных филиалами страховых медицинских организаций «МАКС-М» и «ВТБ Медицинское страхование».
По итогам обсуждения членами координационного совета было принято совместное решение. На заседании был также рассмотрен план работы координационного совета на 2016 год.