Дексаметазон — новое старое слово в лечении COVID-19
Исследовательская группа из Оксфордского университета (Oxford University) подтвердила, что дексаметазон, дешёвый и широкодоступный стероидный препарат, повышает выживаемость при тяжёлом течении COVID-19. Это исследование было частью самого большого на сегодняшний день проекта по изучению препаратов в терапии COVID-19 под названием RECOVERY.
Дексаметазон появился на прилавках аптек в начале 1960-х годов. С тех пор он остаётся в медицинской практике — его в низких дозах назначают в качестве противовоспалительного агента при таких заболеваниях как астма, аллергия, болезни суставов. Он также используется при аутоиммунных заболеваниях: системной красной волчанке и ревматоидном артрите.
Именно из-за противовоспалительного эффекта дексаметазон оказался полезен в лечении тяжёлых случаев COVID-19. При тяжёлом течении иммунная система организма реагирует на вирус слишком сильно. Дексаметазон действует на иммунную систему, ослабляя реакцию. Таким образом можно избежать слишком сильного воспаления в лёгких и сердце и избежать многих смертей, связанных с обострением хронических заболеваний на фоне воспаления.
В слепом рандомизированном исследовании, проведённом в Оксфорде, приняло участие более 6000 больных. Предыдущие препараты, в прошлом объявленные перспективными в лечении коронавирусной пневмонии, например, гидроксихлорохин, не прошли такого тщательного испытания и на такой большой выборке. 2104 больных получали по 6 миллиграммов дексаметазона раз в день в течение десяти дней. По результатам, у пациентов, требующих искусственной вентиляции лёгких, лечение дексаметазоном понижало смертность на 12%, с 40 до 28%, а у тех, кто получал оксигенотерапию, — на 5%, с 25 до 20%. Однако на тех, кто не нуждался в ИВЛ или оксигенотерапии, стероид не оказал никакого положительного воздействия. Также в статье нет информации о частоте или серьёзности побочных эффектов применения дексаметазона, но из предыдущих исследований следует, что десятидневный курс может повысить риск развития других инфекций.
Несмотря на то, что исследование ещё не прошло проверку научным сообществом, сразу после объявления его результатов Национальная служба здравоохранения Британии (National Health Service) внесла дексаметазон в перечень препаратов стандартного лечения пациентов с COVID-19.
XX2 ВЕК. Почему дексаметазон попал в медийный фокус только сейчас?
О.Г. Дексаметазон использовался в больницах и раньше, как и другие кортикоидные гормоны. Но, учитывая, что в медицине всё основывается на доказательности, требуется проведение исследований, причём по определённым механизмам и с определённой организацией. А это требует времени. Так, дексаметазон не имел доказанной эффективности, но COVID-19 — это новая болезнь, и доказанного лечения для неё нет вообще. Все препараты использовались, что называется, off-label, то есть, без показаний в инструкции, что «этим препаратом нужно лечить коронавирусную пневмонию COVID-19».
Что делали мы: где-то к концу второй недели работы мы поняли, что речь идёт о гипериммунном ответе. Мы работаем в реанимации, и, понятно, там больные только тяжёлые. У нас «от дверей» все получали гормоны, чаще всего дексаметазон, потому что у него наименьший минералокортикоидный эффект из всех глюкокортикоидов, что тоже, со своей стороны, полезно: меньшая задержка воды. Но научных доказательств того, что это работает, у нас не было. У нас были только эмпирические доказательства: мы видели, что оно работает — и хорошо.
XX2 ВЕК. То есть, вы по интуиции это делали?
О.Г. Это не интуиция, это научно обоснованное предположение. Но мы никак не могли это доказать, потому что для доказательства нужно провести плацебо-контролируемое исследование. ВОЗ сейчас начала говорить о дексаметазоне как о прорыве, потому что получены промежуточные данные исследования, что дексаметазон работает.
XX2 ВЕК. А почему раньше не провели такое исследование? Ведь вроде довольно давно понимали, что COVID вызывает гипериммунный ответ?
О.Г. Исследование требует времени: это рандомизация больных, после этого мы лечим кого-то дексаметазоном, кого-то плацебо, никто не знает, ни больные, ни врачи, чем мы их лечим, только исследователи, которые сидят где-то там. И после этого сравниваются результаты. Да и сама болезнь течёт небыстро — это может быть и пять, и шесть недель. Учитывая, что в исследовании приняло участие много больных, исследование заняло значительное время.
XX2 ВЕК. Как ты считаешь, насколько этичным было такое исследование? Ведь они четырём тысячам человек не давали дексаметазон, а двум тысячам давали. Соответственно, смертность среди этих четырёх тысяч была много больше.
О.Г. У меня всегда большие проблемы с этичностью подобных исследований, потому что такие исследования проводятся по любым болезням: по сердечной недостаточности, по инфаркту, по инсульту, по гипертонии и так далее. При этом, если выясняется, что исследуемый препарат значительно уменьшает смертность, исследование прекращается досрочно и препарат вводится в рекомендации. Или наоборот — когда исследуемый препарат увеличивает смертность, как было с гидроксихлорохином. Тогда исследование прекращается досрочно, а препарат из рекомендаций выкидывается. Это принятая в мире практика.