В России вырабатывается единый подход к оценке качества врачебной помощи на всех уровнях медучреждений
В 2015 году Министерство здравоохранения РФ опубликовало приказ, который стал важным шагом в утверждении критериев оценки качества здравоохранения и отразил общие изменения в походе к стандартам медицинской помощи.
Приказ сгруппировал единые кластеры показателей, которые касаются открытости и доступности оказания врачебных услуг. Это позволило провести мониторинг состояния здравоохранения, исходя из фиксированных критериев, и выявить болевые точки, которые следует исправлять в первую очередь. К сожалению, таких точек оказалось достаточно много.
О новых подходах к оценке качества медицинской помощи и выявленных в связи с этим недочетах в системе здравоохранения рассказал руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко но конференции «Медицина и качество - 2015». Как известно, пояснил он, региональные органы здравоохранения являются системами, координирующими и формирующими политику врачебной деятельности. В каждом регионе закреплены нормативные документы, как обязательные, так и рекомендуемые для внедрения. Однако, несмотря на четкий регламент работы и повышенное внимание к вопросам нормативного соответствия, количество замечаний к региональным структурам на протяжении нескольких лет почти не уменьшается. Особенно это касается порядка оказания медицинской помощи. Основные претензии к медучреждениям предъявляются в сфере оснащения оборудованием, маршрутизации, взаимодействия с медицинскими организациями, в том числе и частной формы собственности, которые также должны быть интегрированы в общие порядки, так как формируют поток экстренной и плановой медицинской помощи.
Клинические рекомендации, продолжил Михаил Мурашко, должны быть переработаны для каждой медицинской организации. Особенно это касается формирования потока пациентов и алгоритма действий того или иного медицинского работника. «Мы не видим, чтобы каждый медработник понимал, какое место он занимает в цепи оказания медицинской помощи, — сказал глава Росздравнадзора. — Связующего звена от момента вызова до начала работы с пациентом в стационаре нет, в маршрутах, которые прописаны в стандартах медицинских структур, часто не хватает четкой фиксации места каждого медицинского работника, из-за чего эти стандарты невозможно выполнять, так что существующие связки не позволяют обеспечить оперативную маршрутизацию пациента».
Доступность первичной медико-санитарной помощи в первую очередь должна быть ориентирована на потребность пациента получить эту помощь максимально близко к месту его проживания. В связи с этим в 2015 году в приказе Минздрава России появились критерии расстояния между домовыми хозяйствами, фельдшерско-акушерскими пунктами, отделениями общей врачебной практики и другими медицинскими учреждениями. В настоящий момент ведомство формирует карту по видам работ и услуг в регионе, при этом фонд ОМС совместно с Минздравом России закрепляет каждого жителя села за своим лечащим врачом, что позволит четко распределить зону ответственности конкретного врача за конкретного пациента. Следующий этап – создание зон курации по каждому виду работ, что позволит выявить время транспортировки и поток пациентов. Эти зоны не должны быть закреплены жесткими стандартами, пояснил глава Росздравнадзора, необходимо иметь возможность менять поток пациентов в зависимости от загруженности медицинского учреждения, состояния больного, при этом надо сформировать возможности отслеживания различных категорий пациентов и сортировку по уровням оказания медицинской помощи.
При этом сама уровневая система также требует новых подходов. Простое закрепление зон обслуживания не даст результатов, если средств доставки пациентов и возможностей тактического принятия решения недостаточно. И прежде всего, сказал Мурашко, для того чтобы решить эту проблему, парк автомобилей скорой помощи должен быть увеличен.
Еще одна проблема связана с тем, что в части регионов центры медицины катастроф выделены в самостоятельные юридические лица. Это привело к тому, что они потеряли взаимосвязь с областными медучреждениями. «Областная больница живет своей жизнью, — сказал Мурашко, — центр медицины катастроф — своей. Скорая медицинская помощь продолжает существовать в автономном режиме — единых принципов работы до сих пор нет».
В некоторых регионах нет даже алгоритма подготовки к эпидемиологическому сезону, продолжил он. «Необходимо четкое понимание состояния готовности к эпидемии, — заявил глава Росздравнадзора. — Причем программное обеспечение должно позволить видеть ресурсы в онлайн-режиме, то есть обеспечить возможность объективного мониторинга подготовки к наступлению сезона вирусных заболеваний. Кроме того, органы исполнительной власти в регионе должны контролировать нагрузку на тяжелое оборудование, обеспечивая круглосуточную работу аппаратуры».
Для понимания ситуации со здравоохранением в регионах вырабатывается четкий и единый подход к расчету показателей и формированию автоматической системы сбора и обработки информации, например через такую контрольную точку, как смертность на терапевтическом участке. Этот параметр четко отражает ход работы учреждения и легко проверяется через фонд ОМС и страховые компании.
Серьезной проблемой, продолжил Михаил Мурашко, остается обеспечение паллиативных больных обезболивающими препаратами. Несмотря на законодательное облегчение доступности этой категории препаратов, в отдельных регионах рецепты до сих пор выписываются через врачебные комиссии. «Перед субъектами поставлена конкретная задача, — сказал Мурашко, — решить все вопросы по доступности обезболивающих препаратов уже в декабре этого года. Мы видим расчетную потребность и количество препаратов, отпущенных по каждой территории для каждого региона. Если при наличии необходимой информации субъект РФ не может определить количественное наполнение паллиативных препаратов, это говорит о пренебрежительном отношении к данному вопросу и к самим пациентам». Основные причины нарушения правил отпуска наркотических препаратов — отказ в выписке и несвоевременность обеспечения. В этих случаях в каждом регионе работает горячая линия, которая свяжет заявителя с региональными структурами здравоохранения. Вопросы с обеспечением паллиативных пациентов наркотическими препаратами должны решаться на уровне субъектов РФ, пояснил глава Росздравнадзора, без вмешательства федеральных служб.
К сожалению, продолжил Мурашко, в России нет единого стандарта системы менеджмента качества здравоохранения, который должен быть основным инструментом контроля управления. В настоящее время существуют три уровня контроля — государственный, ведомственный и внутренний (при этом медицинские организации, составившие для себя систему внутреннего контроля, не выполняют свои собственные предписания). В настоящее время Росздравнадзор выступил с предложением внести изменения в законодательство, подразумевающее единый подход к системе контроля в стране. Для этого на протяжении 2015 года одно из подведомственных учреждений Росздравнадзора занималось разработкой подходов к организации системы менеджмента качества для стационаров РФ. Источниками для проведения максимальной объективной оценки состояния больниц стала документация учреждения, результаты опроса персонала, пациентов и членов их семей, а также прямое наблюдение за работой стационаров. В результате проведенной работы было предложено изменить нормативно-правовое регулирование, затем, с сточки зрения нового подхода, провести анализ состояния работы, ввести основные определения и понятия, что позволит организовать систему контроля качества и безопасности работы медорганзации. Такая система будет включать в себя вопросы управления персоналом, идентификации личности, эпидемиологической и лекарственной безопасности.
Для того чтобы иметь возможность определения безопасности оказания медицинских услуг для пациента, необходимо внести в законодательство четкое понятие этой безопасности. Главное для структурирования качественной медицинской помощи – система контроля, построенная на двух полярных положениях: «да», «нет», то есть наличие или отсутствие проверяемого параметра должно быть заявлено без объяснений, допущений и оговорок. Для этого на каждом этапе проверки необходимо четкое понимание, какой именно параметр медицинской помощи контролируется в данный момент, и новое законодательство сможет дать необходимые стандарты, которые позволят структурировать и обобщить мониторинг качества здравоохранения на территории всей Российской Федерации.