Кого вы лечите: клиники назначили лишние процедуры по ДМС на 300 млн рублей

Случаи завышения счетов от медицинских учреждений для пациентов по договорам добровольного медицинского страхования в этом году выявляют на 30% чаще, чем в прошлом. Об этом рассказали «Известиям» аналитики IT-компании Mains Lab, которая проверила счета 80% российского рынка ДМС. Выяснилось, что в большинстве случаев пациентам назначают ненужные или избыточные анализы и консультации. Страховые компании пытаются бороться с такой практикой, проверяя отчеты из клиник, используя в том числе и возможности искусственного интеллекта. Появление в счете услуг, которые в реальности не были оказаны, можно квалифицировать как мошенничество, напомнили юристы.

Как завышают счета по ДМС

Российские медицинские учреждения за первые полгода 2024 года завысили счета для пациентов по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС) на 300 млн рублей, рассказали «Известиям» аналитики российского разработчика IT-решений для страхового рынка Mains Lab. Они проанализировали 80% всех счетов российского рынка ДМС.

Треть этой суммы — за неоказанные услуги. В компании также отметили, что случаи как приписок, так и избыточно выписанных направлений на анализы стали выявлять на 30% чаще.

— Рост числа таких случаев может быть связан и с более тщательной проверкой убытков: страховые компании исследуют большее количество счетов, внедряют проверку до оплаты и используют автоматизированные инструменты, — рассказали в Mains Lab.

Чаще всего счета завышают с помощью гипердиагностики, когда пациенту назначают множество анализов и исследований, не требующихся при выставленном диагнозе, пояснил заместитель генерального директора Mains Lab Максим Фокин.

— То есть процедуры делаются на всякий случай. Иногда бывает, что клиника назначает множество анализов на первичном приеме, а потом пациент даже не приходит на повторный прием и не обсуждает результаты с врачом, — поделился он.

Среди таких избыточных направлений — лишние консультации и анализы, уточнили аналитики. При этом в предыдущие годы клиники часто злоупотребляли и выпиской различных процедур, которые назначают курсом. Это, например, массажи. Однако сейчас страховые компании стали строже контролировать их выписку еще на этапе предварительного согласования. Это позволяет снизить количество спорных ситуаций.

Наличие случаев завышения счетов со стороны клиник подтвердили «Известиям» и ведущие страховые компании.

— В абсолютном выражении речь идет о десятках тысяч услуг, это примерно 1,5% от всех выставленных счетов, — сообщила вице-президент, директор департамента медицинского страхования «РЕСО-Гарантия» Ольга Суворова.

По оценкам экспертов «Росгосстраха», частично или полностью необоснованными были 2–5% от суммы счетов от лечебных организаций.

Согласно анализу более 4 млн счетов, оплаченных ведущими страховыми компаниями России, около 5% из них содержат услуги, которые либо не были необходимы пациентам, либо вообще не оказывались, указала управляющий директор по ДМС «Ренессанс Страхование» Юлия Галаничева.

— В нашем портфеле выявлены единичные случаи мошенничества, когда счета выставлялись на застрахованных, не получивших медицинские услуги. Они даже не обращались в лечебные учреждения. Количество таких выявленных случаев по сравнению с прошлым годом выросло, — отметила она. — Однако, конечно, более распространены случаи гипердиагностики.

Раньше нарушения чаще всего выявляли при оказании стоматологической помощи, но сейчас в этой области такие ситуации стали единичными, рассказала начальник управления медицинской экспертизы ПАО СК «Росгосстрах» Татьяна Демьяненко. По ее словам, сейчас чаще встречаются именно случаи завышения необходимого объема обследований в поликлиниках.

Как страховые компании проверяют счета

Процесс выявления случаев завышения счетов по ДМС становится всё эффективнее, поскольку страховые компании активно внедряют системы проверки, сравнивающие назначенные анализы с клиническими рекомендациями, рассказали эксперты Mains Lab.

— Выявить приписки или услуги, которые на самом деле не были оказаны пациентам, можно с помощью опросов застрахованных или специальных моделей машинного обучения по поиску аномалий и нестандартных паттернов лечения, — пояснили там.

Экспертизу качества медицинской помощи проводят специалисты, но используется и искусственный интеллект, с помощью которого происходит контроль счетов, объяснила «Известиям» директор департамента маркетинга «Медицина» компании «АльфаСтрахование» Алиса Безлюдова. Также, по ее словам, теперь страховая крайне тщательно выбирает клиники-партнеры.

Использование многоуровневых систем проверки подтвердила и Юлия Галаничева.

— В первую очередь используются автоматизированные системы, в том числе на основе искусственного интеллекта, для выявления проблемных счетов. Затем такие счета проверяет врач-эксперт для окончательной оценки и подтверждения необходимости назначенных процедур и анализов, — сказала она.

В «Росгосстрахе» автоматизированную систему проверки счетов из медицинских организаций используют с 2020 года, добавила Татьяна Демьяненко.

— Через систему с искусственным интеллектом и алгоритмизированные правила, основанные на нормативных документах Минздрава, проходят счета, поступающие из более чем 10 тыс. лечебных учреждений, оказывающих поликлиническую, стоматологическую и стационарную помощь застрахованным в нашей компании, — рассказала она.

Только за первый год применения этой технологии экспертной службе удалось вернуть в компанию около 30 млн рублей, выплаченных за необоснованно оказанные медицинские услуги. В ряде случаев, по ее словам, речь шла о технических ошибках при формировании счета.

— Как правило, клиники также проводят на своей стороне проверку сформированных счетов, корректировку прейскурантов, информирование и обучение врачей по применению документов, регламентирующих порядок оказания услуг по договорам ДМС, — заверила Татьяна Демьяненко.

Что делать пациентам

Факты приписывания в счет услуг со стороны лечебного учреждения можно квалифицировать как мошеннические действия, напомнила «Известиям» общественный деятель, руководитель юридического центра «Новикова & Партнеры» Ольга Новикова.

— Выявлено достаточно много фактов мошенничества в ДМС. Например, в счетах указываются направления на анализы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые не нужны пациентам по состоянию здоровья либо не были оказаны, — подчеркнула она. — Если врач назначил повторный прием, а вы не пришли, то за этот прием вы наверняка заплатили.

В ряде медучреждений, работающих по ДМС, есть некий «план продаж» на каждого врача, рассказала юрист. Чтобы выполнить этот план, по ее словам, сотрудники клиник прибегают к таким недобросовестным поступкам.

Пациенты с ДМС зачастую также полагают, что приобретение полиса открывает двери абсолютно во все кабинеты, и буквально вынуждают медиков направлять их на дополнительные обследования и процедуры, полагает эксперт направления «Народный фронт. Аналитика», сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.

— ДМС — это финансовая услуга, и она абсолютно добровольная. Ваш выбор, соглашаться на эти условия или нет, — напомнила Ольга Новикова.

Необходимо читать все условия договора, подчеркнула юрист. Важно ознакомиться с указанным в нем перечнем услуг. И уже на стадии подписания договора можно отказаться от тех, которые точно не пригодятся.

— Если вы столкнулись с тем, что нарушаются условия страхового договора, в первую очередь необходимо обратиться в страховую компанию с письменным заявлением (претензией) в двух экземплярах. На второй копии попросите поставить отметку, что у вас принято обращение с датой, ФИО и подписью принявшего заявление, чтобы потом доказать факт досудебного урегулирования спора, — рассказала юрист.

Она также посоветовала обратиться с письменным заявлением о нарушенных условиях в Роспотребнадзор и Всероссийский союз страховщиков.

— Если выявлен факт приписок услуг, которые вам не оказывались и за которые выставлены счета, то необходимо обратиться в полицию и прокуратуру с письменным заявлением и приложить документы, подтверждающие мошеннические действия, — посоветовала Ольга Новикова.

Гипердиагностикой пациентов чаще всего грешат лаборатории, когда предлагают сдать комплексные анализы, добавила основатель и научный руководитель сети клиник иммунореабилитации, адаптационной и превентивной медицины Grand Clinic Ольга Шуппо.

— В таких случаях может быть включено много лишних назначений и могут отсутствовать действительно важные анализы, которые необходимы врачу для постановки диагноза или назначения терапии, — сказала она.

Однако самостоятельная отмена назначений или удлинение цепочки консультаций с врачами может привести к потере времени и ухудшению состояния, предостерегла специалист.