Внешние признаки болезней сердца и сосудов: что искать?
Перечислю те внешние проявления заболеваний, которые кардиолог ищет у пациента при осмотре.
Часто приходится слышать сетования, что врачи прежних времен уделяли тщательное внимание осмотру пациента, владели им на уровне высокого искусства, а современные врачи только "гоняют пациента на анализы и исследования, а сами даже прочитать правильно их не умеют" (как говорится, стилистика и орфография автора сохранены)).
Так ли это? Действительно, кто-то из современных врачей утратил навыки осмотра из-за регулярного их неприменения (а кто-то и изначально ими не владел). Кто-то применяет только самые необходимые элементы осмотра. Кто-то по-прежнему виртуоз в этом деле на уровне мастеров прошлого.
Но на что именно обращает внимание кардиолог, осматривая пациента? Какие внешние приметы болезней он ищет? Скажу сразу, что таких уж явных внешних симптомов сердечно-сосудистых заболеваний не так уж много в кардиологии. В ревматологии, например, их значительно больше.
При осмотре лица кардиолог ищет проявления, в том числе, нарушений липидного обмена - в виде ксантелазм (желтоватых плоских образований в коже век - и верхних, и нижних) и липоидной дуги роговицы (имеет значение только до 45 лет как симптом генетической патологии - семейной гиперхолестеринемии. О симптоме Франка - двусторонней косой складке мочки уха как о симптоме вероятного коронарного (и иной локализации) атеросклероза я уже писал.
Конечно, кардиолог смотрит и на губы пациента, которые могут быть синюшными при явной сердечной недостаточности. Устаревшее чисто русское наименование этого симптома - "синюха". А по-латински "цианоз". Цианоз также проявится и синеватым окрашиванием ногтей. У женщин в наши дни осматривать ногти стало сложнее, т.к. во многих случаях эти ногти приклеенные)). Поэтому иногда смотришь ногти на ногах.
Оценивает кардиолог и наличие необычной бледности как проявление анемии. Бледные слизистые оболочки, прежде всего конъюнктива глаз, тоже говорят об этом, а желтизна склер чаще всего будет говорить о синдроме Жильбера или о гемолизе (острые вирусные гепатиты на консультации у кардиолога вряд ли окажутся).
Кожу тела, раздев, тоже осматриваем, но там интересные кардиологу вещи встречаются очень нечасто. Недавно писал о сыпи, которая была мне интересна как кардиологу, занимающемуся нарушениями обмена липидов.
Пятна грязноватого вида в кожных складках могут говорить об инсулинорезистентности или о сахарном диабете. Это особенно актуально в связи с тем, что диабет не имеет специфичных проявлений, а каждый второй больной диабетом не знает, что он болен.
Вот этот симптом в виде "кровяных капель", разбросанных по телу там и сям, встречается часто, его раньше связывали с наличием панкреатита, но потом оказалось, что диагностическое значение симптома неопределенное. И такие гемангиомы названы "сенильные" из-за тенденции появляться в изобилии в пожилом возрасте. Просто как проявление старения кожи.
Набухание вен шеи может говорить о сердечной недостаточности, и прежде всего - правожелудочковой. Визуально (да и пальпаторно) кардиолог оценивает область щитовидной железы. Ее значительное увеличение ("зоб") может быть заметно даже и без ощупывания. Недавно была у меня пациентка с экзофтальмом ("пучеглазием"), который не ушел даже после того, как ей вылечили "базедову болезнь", диффузный токсический зоб.
На руках и ногах при высоком уровне холестерина в крови, связанном с генетическими предпосылками, могут найтись своеобразные утолщения, связанные с депозитами холестерина - сухожильные ксантомы. Чаще их находим в сухожилиях разгибателя пальцев и ахилловых сухожилиях. Однако даже при семейной гиперхолестеринемии это симптом не такой уж частый.
Вот такие изменения сухожилий сгибателя IV-V пальцев кистей рук обнаружил я недавно у своего пациента. Но проку от этого мало: изменения есть, но большого диагностического значения это для кардиологии не имеет. Это называется "контрактура Дюпюитрена". Может (но это не единственная трактовка) говорить о хроническом злоупотреблении алкоголем.
При пороках сердца с выраженной гипертрофией (утолщением стенок) может измениться пульсация сердца, видимая на поверхности грудной клетки. Хотя для этого пациент должен иметь не слишком большую массу тела.
Если дела пациента совсем плохи из-за сердечной недостаточности - у него может появиться асцит, т.е. скопление жидкости в брюшной полости. Но отличить асцит только на вид от большого живота за счет абдоминального ожирения можно разве что по другим косвенным признакам.
Конечно, осматривая ноги, кардиолог оценивает наличие отеков. Асимметричные отеки (одна нога толще другой) могут говорить о венозных или лимфатических проблемах. Кстати, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подозрение на который возникает тоже при осмотре - может приводить к еще одной проблеме из области кардиологии, тромбоэмболии легочной артерии. При сердечной недостаточности отеки симметричные, на стопе или голени остается при надавливании характерная ямка, а сами конечности прохладные наощупь.
В целом, можно сказать, что в кардиологии не так много информативных внешних симптомов, которые можно увидеть при осмотре пациента. И встречаются они не так уж часто, а многие - так вообще весьма редко. Поэтому врачи прежних времен могли диагностировать таким образом лишь какую-то небольшую верхушку громадного айсберга патологии, а очень многое оставалось для них за пределами их диагностических возможностей.