Головная боль напряжения у детей, подростков и взрослых: роль НПВС
Психическое напряжение при ГБН может сочетаться с напряжением мышц скальпа (лобных, височных, затылочных), формирующих шлем головы. ГБН встречается во всех возрастных группах (она чаще отмечается среди представительниц женского пола) [1–3].
Основные сведения о ГБН
В настоящее время в неврологической практике принято пользоваться Международной классификацией головной боли II пересмотра (МКГБ-II), предложенной в 2003 г. [4]. ГБН относится к разделу 1 «Первичные головные боли» (наряду с мигренью и другими первичными цефалгиями) [4]. В 2013 г. Классификационным комитетом по головной боли Международного общества головной боли (International Headache Society, IHS) был представлен обновленный вариант МКГБ-III (так называемая «бета-версия»), который в настоящее время еще не считается полным и окончательным [5]. Как и предшественники МКГБ-III (МКГБ-I и МКГБ-II), указанная классификация не в полной мере соотносится с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемой в практической деятельности для кодирования диагнозов [6].
В МКБ-10 в настоящее время представлены следующие основные коды для категоризации ГБН:
G44.2 Головная боль напряжения (напряженного типа): частая, нечастая, хроническая.
G44.20 Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
G44.21 Частая эпизодическая ГБН.
G44.22 Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
G44.23 Хроническая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
G44.28 Возможная ГБН (возможная частая, возможная нечастая, возможная хроническая ГБН) [6].
Международной ассоциацией по изучению боли (The International Association for the Study of Pain, IASP) предложены следующие критерии ГБН:
1) длительность эпизода ГБН не < 30 мин (при эпизодической ГБН — от 30 мин до 7 ч, при хронической ГБН — непрекращающаяся головная боль);
2) характер ГБН: сжимающий, стягивающий, сдавливающий, монотонный; локализация ГБН: диффузная, двухсторонняя (одна сторона может болеть интенсивнее); типичное описание ГБН пациентами: «голову стянуло шлемом, обручем, каской, капюшоном»;
3) ГБН не усиливается от привычной повседневной физической деятельности [7].
На высоте ГБН у пациентов могут появляться следующие сопровождающие симптомы: болезненное восприятие звуков (фонофобия) или светобоязнь (фотофобия), отсутствие аппетита или тошнота [7].
Основные факторы риска ГБН описаны K. E. Waldie и соавт. (2014) на примере 11-летних пациентов [8].
Этиология и патогенез ГБН
В. В. Осипова (2010) указывает, что хотя изначально ГБН рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, исследования, выполненные на протяжении последних лет, подтвердили ее нейробиологическую природу и комплексный механизм развития этого вида первичной цефалгии [9]. Современные представления о патогенезе ГБН включают следующие основные механизмы: 1) психическое напряжение (острый или хронический стресс); 2) снижение болевого порога (в том числе мышц и фасций); 3) недостаточность нисходящих тормозных путей ствола мозга, что приводит к напряжению перикраниальных мышц и возникновению головной боли.
Эмоциональный фактор продолжает оставаться одним из важнейших в этиологии эпизодической и хронической форм ГБН (преходящие эмоциональные переживания, хроническое эмоциональное напряжение). Это подтверждается новейшими исследованиями, выполненными H. Kikuchi и соавт. (2015) [10]. Еще одной значимой причиной является фактор мышечного напряжения, приводящего к формированию мышечно-тонического синдрома (болезненное напряжение мышц, оплетающих голову и шею) [2, 9]. К мышечному напряжению приводят ситуации, связанные с длительным или вынужденным неудобным положением головы и шеи. Таким образом, эмоциональный стресс является фактором, индуцирующим и поддерживающим мышечное напряжение, что, по мнению В. В. Осиповой (2010), приводит к формированию порочного круга «стресс — мышечное напряжение — боль» [9].
Повторное напряжение мышц в ответ на эмоциональный стресс вызывает их рефлекторное сокращение и ишемизацию, что сопровождается перевозбуждением спинальных нейронов, повышением чувствительности болевых мышечных рецепторов и нарушениями позы. В результате происходит еще большее усиление цефалгического синдрома. Схематически механизм формирования дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тонический синдром) можно представить следующим образом: рефлекторное напряжение мышц → ишемизация мышц → усиление синтеза альгогенов и сенситизация ноцицепторов → перевозбуждение спинальных нейронов и нарушения позы → дисфункция перикраниальных мышц.
Шейный мышечно-тонический синдром при ГБН приводит к возникновению преходящих или постоянных болевых ощущений, а также чувства напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий, мышц лица — чаще жевательных и височных (помимо собственно головной боли) [9].
Лечение ГБН
Ведущая роль в лечении ГБН принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Cреди них безусловным лидером является ибупрофен (производное фенилпропионовой кислоты) [9, 10]. Этот препарат, изначально предназначавшийся для лечения ревматоидного артрита, впоследствии занял одно из ведущих мест среди НПВС, применяемых для достижения болеутолящего эффекта. В настоящее время ибупрофен используется более чем в 120 странах мира, в том числе в России, где наибольшую популярность получил ибупрофен (например, Нурофен) [9].
Именно ибупрофен предназначен для купирования острых эпизодов ГБН у пациентов различного возраста [10–12]. Этот факт подчеркивают S. Derry и соавт. (2015) [13]. В ряде случаев при лечении острых приступов ГБН используется комбинация ибупрофена с бензодиазепинами (диазепам, этизолам и др.) [14, 15]. При этом следует помнить о возможности реализации серьезных нежелательных эффектов, ассоциированных с применением бензодиазепинов [16].
В превентивной терапии ГБН применяются миорелаксанты (толперизон, баклофен), а также трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин). Определенная роль принадлежит режимным мероприятиям и диетотерапии [17]. Не случайно в ряде публикаций последних лет cообщается о роли «нейротрофических» факторов при ГБН. Этой проблеме посвящены работы R. B. Domingues и соавт. (2015), а также C. Folchini и P. A. Kowacs (2015) [18, 19]. Основные нейродиетологические подходы при ГБН включают дотацию магния, кальция, витамина D, адекватное потребление воды, а также использование лекарственных трав [17].
M. Woolhouse (2005) указывает, что прием препаратов Mg в cравнительно высоких дозах (600 мг/сут) в течение 12 недель приводит к значительному снижению частоты ГБН (на 41,6%), а также к существенному уменьшению выраженности цефалгического синдрома [20]. Применение препаратов Са может быть оправдано в связи с тем, что дефицит витамина D у пациентов с ГБН сопровождается остеопеническими состояниями. S. Prakash и соавт. (2009, 2010) подчеркивают, что витамин D обладает эффективностью в лечении ГБН у пациентов различного возраста (обычно назначается в сочетании с препаратами Са) [21, 22]. Недостаточное потребление жидкости — одна из возможных причин ГБН. Правильный питьевой режим позволяет устранить этот этиологический фактор при ГБН.
Как указывалось выше, в лечении ГБН используются лекарственные травы, а также препараты на их основе. В частности, сравнительно широко применяются следующие лекарственные растения: 1) ромашка аптечная (Matricaria recutita) — для мышечной релаксации и снижения напряжения; 2) кава-кава (Piper methisticum) — с целью уменьшения выраженности цефалгического синдрома; 3) барвинок малый (Vinca minor LL.) — для улучшения церебральной оксигенации; 4) лобелия (Lobelia) — с целью достижения седативного эффекта; 5) гинкго двухлопастный (Ginkgo biloba) — для улучшения церебральной гемодинамики [23].
Широко распространенные в нашей стране фармакологические препараты венотонического действия (Винпоцетин и Танакан), используемые для лечения ГБН (при сопутствующей венозной недостаточности), созданы на основе съедобных лекарственных растений (cоответственно, полусинтетическое производное девинкана — алкалоида растения барвинок малый, Vinca minor LL. и экстракт растения гинкго двухлопастный, Ginkgo biloba) [3]. В свою очередь, Y. Tong и соавт. (2015) подчеркивают роль в лечении ГБН «китайской растительной медицины» [24].
Заключение
Доказательная медицина отмечает роль НПВС (ибупрофен и др.) в лечении ГБН у всех возрастных категорий пациентов [25]. Несмотря на многообразие лекарственных средств, используемых в терапии ГБН, роль НПВС и в первую очередь ибупрофена cледует признать ведущей [26, 27]. Большинство других описанных методов лечения ГБН являются комплементарными или альтернативными.
При ГБН представители НПВС (ибупрофен и др.) выполняют не только роль препаратов для симптоматического лечения этой разновидности первичной головной боли, но и являются средствами этиопатогенетической терапии. НПВС оказывают эффект на периферические и центральные механизмы цефалгии, включая триггерные миофасциальные зоны и повышенный тонус перикраниальных мышц.
Триггерные точки, обусловливающие возникновение ГБН, располагаются в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах, задней группе шейных мышц (подзатылочная и др.). Определенное значение имеют дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (с распространением боли на височную, околоушную, затылочную, шейно-плечевую области) и сдавления сосудов спазмированной мышцей (ишемия, венозный застой, аккумуляция продуктов интермедиарного метаболизма). Стоит также отметить, что уменьшение концентрации β-эндорфина в цереброспинальной жидкости при ГБН указывает на снижение активности антиноцицептивных систем при описываемой патологии [28]. Чрезвычайно важно, что ибупрофен обладает не только анальгезирующим, но и противовоспалительным действием. В частности, он ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также уменьшает синтез простагландинов; противовоспалительный эффект препарата ибупрофен сопряжен с уменьшением проницаемости сосудов, улучшением микроциркуляции, снижением высвобождения из клеток медиаторов воспаления, подавлением энергообеспечения воспалительного процесса [29]. Этот момент приобретает особое значение в свете данных, представленных C. Della Vedova и соавт. (2013), обнаруживших стойкое повышение основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β у пациентов с хронической ГБН, свидетельствующее, по их мнению, о наличии феномена так называемого «стерильного нейроваскулярного воспаления» при данном виде патологии [30].
Ибупрофен входит в Список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (2009), а также в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации № 2135-р от 30.12.2009 г. [31, 32].
Препарат Нурофен, представленный в нашей стране в различных лекарственных формах, обладает высокой эффективностью при лечении ГБН.
Литература
Jarvis S. Time to take tension-type headache seriously // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2015. 182: 1–2.
Bendtsen L., Ashina S., Moore A., Steiner T. J. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment // Eur. J. Pain. 2015. Jul. 6. doi: 10.1002/ejp.748. [Epub ahead of print].
Студеникин В. М., Горюнова А. В., Грибакин С. Г., Журкова Н. В. и др. Цефалгия немигренозная. В кн.: Новые мишени в детской нейродиетологии (коллективная монография). Гл. 11 / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия, 2012. С. 146–160.
Вознесенская Т. Г. Вторая редакция Международной классификации головной боли (2003 г.) // Неврол. журнал. 2004. № 2: 52–58.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (HIS). The International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013. 33 (9): 629–808.
Международная классификация болезней (МКБ-10). Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней. М.: 2006. 741 с.
Kropp P., Egli G., Sandor P. S. Tension-type headache introduction and diagnostic criteria // Handb. Clin. Neurol. 2010. 97: 355–358.
Waldie K. E., Thompson J. M., Mia Y., Murphy R. et al. Risk factors for migraine and tension-type headache in 11 year old children // J. Headache Pain. 2014. 15: 60.
Осипова В. В. Головная боль напряжения: диагностика и терапия. Вестник семейной медицины. 2010. № 2: 26–30.
Kikuchi H., Yoshiuchi K., Ando T., Yamamoto Y. Influence of psychological factors on acute exacerbation of tension-type headache: investigation by ecological momentary assessment. J. Psychosom. Res. 2015. 79 (3): 239–242.
Cтуденикин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. Ибупрофен и его применение в педиатрии и детской неврологии // Вопр. практ. пед. 2010. Т. 5 (5): 140–144.
Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И., Пак Л. А. Нестероидные противовоспалительные средства в педиатрической практике // Лечащий Врач. 2011. № 11: 82–84.
Derry S., Wiffen P. J., Moore R. A., Bendtsen L. Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 7: CD011474.
Cvetkovic W., Strineka M., Knezevic-Pavlic M., Tumpic-Jakovic J., Lovrencic-Huzjzn A. Analysis of headache management in emergency room. Acta Clin. Croat. 2013. 52 (3): 281–288.
Hirata K., Tatsumoto M., Araki N., Takeshima T., Igarashi H., Shibata K., Sakai F. Multi-center randomized control trial of etizolam plus NSAID combination for tension-type headache. Intern. Med. 2007. 46 (8): 467–472.
Krishnan A., Silver N. Headache (chronic tension-type). BMJ Clin. Evid. 2009; 2009: 1205.
Студеникин В. М., Пак Л. А., Турсунхужаева С. Ш., Шелковский В. И. Диета при мигрени и других видах головной боли у детей // Лечащий Врач. 2013. № 1: 30–34.
Domingues R. B., Duarte H., Rocha N. P., Teixeira A. L. Neurotrophic factors in tension-type headache // Arq. Neuropsiquiatr. 2015. 73 (5): 420–424.
Folchini C., Kowacs P. A. Neurotrophic factors and tension-type headache: another brick in the wall? // Arq. Neuropsiquiatr. 2015. 73 (5): 377–380.
Woolhouse M. Migraine and tension headache: a complementary and alternative medicine approach // Aust. Fam. Phys. 2005. 34 (8): 647–651.
Prakash S., Shah N. D. Chronic tension-type headache with vitamin D deficiency: casual or causal association? // Headache. 2009. 49 (8): 1214–1222.
Prakash S., Mehta N. C., Dabni A. S., Lakhani O. et al. The prevalence of headache may be related with the latitude: a possible role of vitamin D insufficiency? // J. Headache Pain. 2010. 11 (4): 301–307.
Balch P. A. Headache: In: Prescription for nutritional healing. A practical A-to-Z reference to drug-free remedies using vitamins, minerals, herbs & food supplements. 4 th ed. New York: Avery. 2006; 455–460.
Tong Y., Yu L., Sun Y. Chinese herbal therapy for chronic tension-type headache. Evid. Based Complement // Alternat. Med. 2015. 2015: 208492.
Becker W. J., Findlay T., Moga C., Scott N. A. et al. Guideline for primary care management of headache in adults // Can. Fam. Physician. 2015. 61 (8): 670–679.
Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann. Pharmacother. 2010. 44 (3): 489–506.
Southey E. R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systemic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. 2009. 25 (9): 2207–2222.
Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль (справочное руковолство для врачей). М.: Р-Врач. 2000. 150 с.
Морозова Т. Е., Рыкова С. М. Ибупрофен в практике врача-терапевта: возможности в купировании болевых синдромов // Лечащий Врач. 2013. № 1: 75–79.
Della Vedova C., Cathcart S., Donhalek A., Lee V., Hutchinson M. R., Immink M. A., Hayball J. Peripheral interleukin-1β levels are elevated in chronic tension-type headache patients // Pain Res. Manag. 2013. 18 (6): 301–306.
WHO model list of essential medicines. 16 th list. March 2009. 39 p. http://www.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р. Москва. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Российская газета. Федеральный выпуск. 2010. № 5082.
В. М. Студеникин1, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
Ю. С. Акоев, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: studenikin@nczd.ru