Бартонеллез у детей
Бартонеллезы — группа заболеваний человека, вызываемых грамотрицательными, аэробными, факультативно внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в гемине или продуктах расщепления эритроцитов. Возбудители выделены и идентифицировались на протяжении XX века начиная с 1916 г. До 1993 г. виды бартонелл обозначались как Rochalimaea spp. Относятся к семейству Bartonellaceae, находятся в составе альфа-2 подразделения протеобактерий. Короткие плеоморфные оксидазонегативные грамотрицательные, неподвижные, немного изогнутые аэробные палочки размером 0,3–0,5 mM в ширину, 1,0–1,7 mM в длину (рис. 1). Группируются в компактные скопления — кластеры. Некоторые из них образуют жгутики. Бактерии имеют четко структурированную трехслойную оболочку, которая содержит 12 протеинов. Окрашиваются по Гимзе–Романовскому, а в биоптатах — красителем с применением серебра по Warthing–Starry. Диагноз может быть подкреплен микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар. В иммунохимических исследованиях используется акридин оранжевый [1–4] (рис. 2). Среди бартонелл, патогенных для человека, различают «классические» бартонеллы: B. bacilliformis, B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. clarridgeia и появившиеся новые представители клинически значимыx бартонелл: B. grahamii, B. vinsonii subsp. vinsonii, B. arupensis, B. berkhoffii, B. washoensis, B. koehlerae, B. alsatica, B. tamii и др. Впервые в России выделены бактерии вида Bartonella vinsonii subsp. arupensis от больных с лихорадкой неясного генеза и инфекционным эндокардитом (данные проекта МНТЦ № 2223 БТЕП № 53 «Сравнительная характеристика штаммов Bartonella, выделенных от животных и человека в России и США», проводимого фондом US Department of Health and Human Services, Biotechnology Engagement Program (BTEP/DHHS) совместно с НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи) [5]. Бартонеллы широко распространены во всем мире среди различных животных (преимущественно среди собак, кошек, грызунов, а также среди различных млекопитающих, рептилий и др.). Зараженность животных среди грызунов составляет от 15% до 80%, среди домашних кошек от 3% до 30% и до 100% — среди бездомных, среди бездомных собак — до 20%, а среди домашних > 5%, среди енотов — до 50%. Переносчиками являются различные насекомые. Заражение человека и животных происходит через укусы, царапины и кровососущих членистоногих (рис. 3). Блохи Cfenocephalides felis, также как и платяные вши, в отличие от клещей, в течение своего жизненного цикла питаются многократно и неразборчивы в отношении своего прокормителя. Вследствие этого они, поочередно присасываясь к кошкам или грызунам, в своем окружении легко заражаются бартонеллами. В их организме B. henselae сохраняются более года без влияния на поведение и образ жизни. В поисках пропитания насекомые нападают и на человека. Какие факторы влияют на увеличение частоты выявления инфекции, вызываемой бартонеллами? Это ослабление иммунной системы, связанное с рядом патологий со снижением иммунитета, пересадкой органов и терапией рака, ВИЧ-инфекцией; увеличенная активность населения во внешней среде; бедность, низкий доход и антисанитария; сочетанные инфекции с несколькими возбудителями; распространенность Bartonellae во всем мире (табл. 1); улучшенные диагностические методы и системы.
Болезнь кошачьих царапин
Болезнь кошачьих царапин (синоним — лимфоретикулез доброкачественный) известна во Франции и США по крайней мере с 1932 г., в России — с 1955 г. (М. Ф. Марецкая, 1955). Для заболевания характерны односторонний лимфаденит, регионарный к месту входных ворот возбудителя, и доброкачественный исход заболевания. Этиология — B. henselae, B. clarrigeia. Названа в честь Д. Хенсель, выделившей возбудителя. Заражение человека происходит контактным путем, через повреждения кожи или конъюнктиву глаза. Локализация места входных ворот определяет последующее вовлечение регионарных лимфатических узлов, дренирующих место повреждения кожи.
Симптомы и течение заболевания
Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7–14 дней). По клиническим проявлениям можно выделить типичные формы (около 90%), проявляющиеся в появлении первичного аффекта и регионарного лимфаденита, и атипичные формы, которые включают: а) глазные формы; б) поражение центральной нервной системы; в) поражение прочих органов; г) болезнь кошачьей царапины у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой форме, так и в хронической. Различается также и по тяжести заболевания. Типичное заболевание начинается, как правило, постепенно с появления первичного аффекта. На месте уже зажившей к тому времени царапины или укуса кошки появляется небольшая папула с ободком гиперемии кожи, затем она превращается в везикулу или пустулу, в дальнейшем в небольшую язвочку. Иногда гнойничок подсыхает без образования язвы. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже на лице, шее, нижних конечностях (рис. 4–6). Общее состояние остается удовлетворительным. Через 15–30 дней после заражения отмечается региональный лимфаденит — наиболее постоянный и характерный симптом болезни. Иногда это почти единственный симптом. Повышение температуры тела (от 38,3 до 41 °C) отмечается лишь у 30% больных. Лихорадка сопровождается другими признаками общей интоксикации (общая слабость, головная боль, анорексия и др.). Средняя длительность лихорадки около недели, хотя у некоторых больных она может затянуться до месяца и более. Слабость и другие признаки интоксикации длятся в среднем 1–2 нед. Чаще поражаются локтевые, подмышечные, шейные лимфатические узлы. Размеры увеличенных лимфатических узлов чаще в пределах от 3 до 5 см, хотя у некоторых больных они достигают 8–10 см. Узлы, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. У половины больных пораженные лимфатические узлы нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленоватого гноя, при посеве которого на обычные питательные среды бактериальной микрофлоры выделить не удается. Длительность аденопатии от 2 нед до одного года (в среднем около 3 мес). У некоторых больных (около 5%) развивается генерализованная лимфаденопатия. Клиническими формами при генерализации болезни кошачьей царапины являются эндокардит, миокардит, хроническая бактериемия, нейроретинит, энцефалит, артрит, бациллярный ангиоматоз, гепатит, гломерулонефрит, остеомиелит и др. У некоторых больных (у 5%) появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1–2 нед исчезает. Морфологическую основу кожных проявлений бартонеллеза составляет аномальная пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, часто выступающих в просвет сосудов в микроциркуляторном русле сосудистой системы. Когда превалирует поражение поверхностно расположенных сосудов, развивается ангиоматоз кожи от лица до конечностей — одиночных или множественных (до 1000 и более у одного больного) безболезненных папул на ножке, которые достигают величины лимфатических узлов и небольших гемангиом. В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также внедряются и заселяют эритроциты и эндотелиальные клетки сосудистой системы и эндокарда. Биологической особенностью бартонелл является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу (рис. 7). Сосудистые образования прикрыты сверху истонченным эпителием, при проколе верхушки они обильно кровоточат. При глубоком подкожном расположении патологических сосудистых разрастаний формируются узловатые сплетения, достигающие нескольких сантиметров в диаметре, расположенные на любом участке тела, включая голову и спину. Бациллярный ангиоматоз наиболее часто развивается у лиц с иммунодефицитом, особенно у больных СПИДом.
Формы заболевания
Глазные формы болезни наблюдаются у 4–7% больных. По своим проявлениям эти формы напоминают окулогландулярный синдром Парино (конъюнктивит Парино). Развивается, вероятно, в результате попадания на конъюнктиву слюны инфицированной кошки. Поражается, как правило, один глаз. Конъюнктива резко гиперемирована, отечна, на этом фоне появляется один или несколько узелков, которые могут изъязвляться. Значительно увеличивается лимфатический узел, расположенный перед мочкой ушной раковины (достигая размеров 5 см и более), лимфатический узел часто нагнаивается, длительность лимфаденопатии достигает 3–4 мес. После нагноения и образования свищей остаются рубцовые изменения кожи (рис. 8). Иногда увеличиваются не только околоушные, но и подчелюстные лимфатические узлы. Для острого периода болезни характерны выраженная лихорадка и признаки общей интоксикации. Воспалительные изменения конъюнктивы сохраняются в течение 1–2 нед, а общая длительность глазожелезистой формы болезни кошачьей царапины колеблется от 1 до 28 нед. При генерализации процесса может развиться ретинит (рис. 9).
Изменения нервной системы отмечаются у 1–3% больных. Они проявляются в виде энцефалопатии, менингита, радикулита, полиневрита, миелита с параплегией. Неврологические симптомы сопровождаются высокой лихорадкой. Появляются они через 1–6 недель после появления лимфаденопатии. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения. Может быть кратковременное расстройство сознания. Описаны случаи коматозного состояния. Таким образом, поражения нервной системы развиваются на фоне классических клинических проявлений болезни кошачьей царапины (при тяжелом течении этого заболевания). Они могут рассматриваться и осложнениями данного заболевания.
Внекожная форма бациллярного ангиоматоза сопровождается развитием лихорадочного состояния, анорексией, рвотой, потерей веса. Возможны осложнения со стороны легких, обструкция желчевыводящих путей, абсцессы печени, поражение костного мозга и другие. Могут наблюдаться и другие осложнения: тромбоцитопеническая пурпура, первичная атипичная пневмония, абсцесс селезенки, миокардит.
У многих больных отмечается увеличение печени и селезенки, которое сохраняется около 2 нед. При этом имеет место развитие гепатита по типу пурпурного или пелиозного. Последний выделен в самостоятельную форму заболевания на основании доминирования симптомов поражения паренхимы печени на фоне общей диссеминации возбудителя в организме, особенно у лиц с дефицитом иммунной системы, или сопутствующего кожной и внекожной формам бациллярного ангиоматоза процесса (рис. 10). Поражение мелких сосудов печени приводит к формированию в них кист, переполняющихся кровью и сдавливающих печеночные клетки, что нарушает их функции. Развиваются застойные явления и симптоматика в виде тошноты, рвоты, диареи, вздутия живота на фоне лихорадки и озноба. Одновременно появляются гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения и подъем уровня трансаминаз. Пелиозный гепатит представляет по сути частный случай так называемого висцерального пелиоза брюшной полости. Могут быть включены другие структуры в ретикулоэндотелиальной системе, такие как селезенка, лимфатические узлы брюшной полости и костный мозг, почки, надпочечники, поджелудочная железа, легкие.
Изменения нервной системы отмечаются у 1–3% больных. Они проявляются в виде энцефалопатии, менингита, радикулита, полиневрита, миелита с параплегией. Неврологические симптомы сопровождаются высокой лихорадкой. Появляются они через 1–6 недель после появления лимфаденопатии. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения. Может быть кратковременное расстройство сознания. Описаны случаи коматозного состояния. Таким образом, поражения нервной системы развиваются на фоне классических клинических проявлений болезни кошачьей царапины (при тяжелом течении этого заболевания). Они могут рассматриваться и осложнениями данного заболевания.
На типичную клиническую форму болезни кошачьей царапины приходится около 90% всех случаев заболеваний.
Окончание статьи читайте в следующем номере.
Ф. С. Харламова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Гусева**, кандидат медицинских наук
Л. Н. Гусева***, кандидат медицинских наук
Н. Ю. Егорова***, кандидат медицинских наук
В. П. Бойцов**, кандидат медицинских наук
* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
1 Контактная информация: kharlamova47@bk.ru