Денис Федяев: «Программы, проводящей четкую границу между платной и бесплатной медицинской помощью в России, не существует»
В ноябре 2015 г. в Москве состоялась II Международная научно-практическая конференция «Оценка технологий здравоохранения: пути развития в России», в ходе которой ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Минфина России (НИФИ) Любовь Сергеевна Мельникова выступила с докладом на тему «Конкретизация Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
В ходе доклада был дан анализ международного опыта конкретизации программ оказания медицинской помощи, которая необходима для перевода неформальных платежей граждан в системе здравоохранения в реальный сектор финансирования системы.
Этот доклад прокомментировал научный сотрудник лаборатория оценки технологий в здравоохранении Академии народного хозяйства и государственной службы (ИПЭИ РАНХиГС) Денис Федяев.
Денис Валерьевич, означает ли проявление такого материала, что в правительстве задумались о переходе на платную медицину?
Нет, это были результаты прикладного исследования, представленные на научной конференции. Сотрудники научно исследовательского финансового института просто подготовили обзор международного опыта по сдерживанию постоянно растущих расходов на здравоохранение, с чем сталкиваются многие страны, независимо от финансовой модели здравоохранения. Попытки внедрить новые методики финансирования с целью сдержать рост затрат и привести его к уровню роста экономики, ведутся во всем мире последние 10-15 лет. Профессор Мельникова представила на конференции достаточно широкий подход к этому вопросу, показав возможности внутреннего реформирования в каждом виде медицинской помощи, которые позволят высвободить ресурсы для развития, например, ВМП или стационарной помощи. Авторы взяли различные виды медицинских услуг, отраженные в программе госгарантий и рассмотрели, каким образом минимизируются затраты в каждом из этих направлений. В целом как я вижу, суть работы заключалась в оценке возможности применения зарубежного опыта для конкретизации государственных гарантий в РФ, но «конкретизация» — никак не синоним «платной медицинской помощи».
Но зарубежный опыт вряд ли применим в России: другая система страхования, другая система финансирования здравоохранения.
Наверное из того, что было рассмотрено в докладе, к российским реалиям применима лишь часть предложений. Не забывайте, авторы работы — финансисты, которые рассмотрели вопрос со своей профессиональной точки зрения. Насколько это применимо с юридической и медицинской точки зрения — вопрос открытый. Л.С. Мельникова рассказала о вариантах, которые работают в других странах. Разумеется, там другая система финансирования здравоохранения. Многие рассмотренные предложения были растиражированы в СМИ и вызвали большое количество критики, что вполне понятно. Но некоторые из этих подходов вполне разумны. Например, я согласен с тем, что вызов на дом врача-специалиста для всех категорий больных абсолютно необоснован. Хотя бы уже, потому что врач, приходя в дом, не обладает необходимым оборудованием для оказания квалифицированной помощи, особенно в сельской местности.
Но ведь у любого человека существует конституционное право на бесплатную помощь.
Да конечно, и еще недавно, во времена СССР, здравоохранение полностью базировалось на этом праве. Однако, после смены системы финансирования из государственного бюджета на бюджет фонда ОМС, ресурсы для исполнения такого права стали ограниченными. Но главная проблема не в отсутствии денег, а в том, что в программе госгарантий существует заметный дисбаланс. Документ подразумевает финансовое обеспечение определенных объемов помощи, однако взаимосвязь между этими сторонами программы непрозрачна. По моему мнению данные, приведенные в программе невоспроизводимы. Существующие методики расчета объемов медицинской помощи и необходимого на эти объемы финансирования не менялись со времен советской системы здравоохранения, и существующая система медицинской статистики не дает полной и достоверной информации о состоянии отрасли. В общем, мое мнение таково, что программа госгарантий в настоящее время финансово не подкреплена. Программа дефицитна и по мнению многих экспертов. Все они говорят, что на финансирование здравоохранения нужны деньги, но никто не может сказать, сколько. В настоящее время в каждом медицинском учреждении существует свой официальный и неофициальный спектр платных услуг, и при этом программы, проводящей четкую границу между платной и бесплатной медицинской помощью в России, не существует. Официально, вся наша медицина — бесплатная, однако в настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, платежи пациентов в РФ составляют около 34 % от общего объема финансирования системы здравоохранения, а по данным организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) платежи пациентов в российской системе здравоохранения составляют 48% финансирования. При этом по наблюдениям с 2008 г., расходы граждан на здравоохранение выросли на 8%.
Существует ли конкретное понимание шагов, которые необходимо предпринять для выправления ситуации?
Пока такого понимания нет. В частности мы в РАНХиГСе можем пока оперировать информацией о функционировании российской и зарубежных системах здравоохранения, трендах в их развитии и предпосылок к реформированию. На основании этих данных мы пытаемся выработать методику подхода к конкретизации программы госгарантий, основанной на опыте стран со схожими экономическими и политическим условиями. Можно было бы предложить и опыт СССР но, к сожалению, таких финансовых ресурсов, какие были раньше, уже не будет. Мы входим в поле социальной страховой медицины, при которой государство может однозначно гарантировать, некий базовый уровень бесплатной медицинской помощи. Проблема в том, что в России при официально бесплатной медицине существует неприятная практика, когда пациент, приходя в поликлинику, узнает, что часть услуг должна быть оплачена из его собственного кармана, причем разумного объяснения этому нет. Нужен документ, где будут конкретно прописаны все платные и бесплатные медицинские услуги, на основании которых гражданин будет четко понимать, что ждать от посещения медучреждения. Кроме того, необходимо определить права пациента при оказании бесплатных услуг, ведь, например, сроки периода ожидания медицинской помощи в программе госгарантий до сих пор не до конца прописаны. Только сейчас появляются первые попытки нормирования очереди.
То есть новая программа госгарантий все-таки конкретизирована по ряду пунктов?
Фактически конкретизирована, юридически — нет. Де-юре вся помощь бесплатна, де-факто некоторую помощь бесплатно можно получить только через год, так как нет квот или оплатить из собственного кармана.
По моему мнению, конкретизация не должна затрагивать экстренную помощь. На текущем уровне проработки её не надо трогать — если пациенту плохо, и он поступает в экстренном порядке, то уже внутри учреждения должна быть прописана маршрутизация для его немедленного принятия. Хотя, я сам лично сталкивался с ситуациями, когда экстренные больные не получают помощи, из-за банальной очереди, занятости врачей, наличия плановых больных и пр.
Какие еще недостатки имеет программа кроме отсутствия конкретики по частным выплатам?
Некоторые нормы не прописаны на федеральном уровне, все спущено на уровень региональных министерств, каждый работает исходя из собственных финансовых возможностей. У нас есть государственная программа, где попытались упомянуть все сферы здравоохранения, от приема терапевта до высокотехнологичной операции за 3 миллиона рублей. На уровне регионов все это перемешивается и человек может долго ждать операции только потому
в общей программе забыли указать конкретное определение сроков такой операции или конкретный источник ее финансирования. Сотрудники РАНХиГСе анализировали, как планируется медицинская помощь в регионах. Выяснилось, что статистика с отчетами не стыкуется, так что понять, что же в них написано, невозможно. Например, в новом проекте программы госгарантий заложен очень маленький рост инфляции. Фактическая инфляция с учетом роста цены на импортные препараты на импортные комплектующие составляет почти 20%, но в программе инфляцию по ОМС определили в 2%, а по бюджетной составляющей — примерно в 4 -5%.
Так что, прежде всего, нам нужна реальная медицинская статистика. Для этого надо ликвидировать переписки, неправильное кодирование, далее просчитать каждую услугу, ее реальную стоимость, а потом уже разговаривать о бюджете. Однако, это тема другого разговора и ее лучше обсуждать отдельно кроме того просто говорить о проблемах не целесообразно, нужно предлагать их решение.
Что же касается мер, представленных в докладе Л.С. Мельниковой, предложенные направления конкретизации целесообразно применять поэтапно, выбрав для начала одно или два направления, затем после детального просчета экономии этих средств, принимать решения о возможности дальнейшего расширения направлений или вообще отказаться от данного направления.
С чего же начинать обсуждение?
Мы его уже начали. Информация попала в СМИ, о проблеме заговорили. Возможно, заработают властные структуры, научные организации, может быть, это выплеснется на экспертов — медиков и финансистов. И только после того как появятся реально обсчитанные и работающие механизмы, можно будет отдать программу на суд общества. В общем, обсуждать программу должны самые разные государственные структуры, но в любом случае этот вопрос должен в итоге стать темой открытого общественного диалога.