Нейрохирург Нурмухаметов: хиропрактика не имеет официального статуса в России

Боли в спине сопровождают практически любого человека после 35 лет. Справляться с ними помогают разные специалисты, в частности мануальные терапевты, остеопаты и хиропрактики. Это три смежные, но принципиально разные системы ручного воздействия на тело с помощью рук. Чем отличаются эти подходы, имеют ли они научное обоснование и официальный медицинский статус в России, и можно ли руками поставить позвонок на место — расскажем в материале "Газеты.Ru", подготовленном вместе с врачами.

Взболтать, но не смешивать

Мануальная терапия, остеопатия или хиропрактика — вот выбор, который возникает перед людьми с постоянными болями в спине, не желающими использовать таблетки или столкнувшимися с тем, что препараты не помогают.

Специалисты по этим направлениям предлагают "вправить позвонки за один сеанс", "исправить подвывих позвонков", "поставить их на место" и так далее.

Нередко при рекламе таких клиник и отдельных специалистов смешиваются все понятия. Мануальная терапия, остеопатия и хиропрактика упоминаются через запятую, хотя разница между этими подходами довольно большая.

Как рассказала "Газете.Ru" врач-невролог клиники "Будь Здоров" на Сущевском Валу Юлия Прокофьева, в России ситуация с хиропрактикой, остеопатией и мануальной терапией имеет свои особенности, обусловленные отсутствием четкого законодательного разграничения этих направлений, а также нестандартизированным образованием.

"На практике границы между ними часто размыты, и многие специалисты смешивают методы, называясь при этом "остеопатами" или "мануальными терапевтами".

Условная пропорция использования методов в практике российского "остеопата" (на основе экспертных оценок и анализа учебных программ) такие: мануальная терапия — это 50–70%, остеопатические техники - 20–40%, а хиропрактические приемы — около 5%.Получается, что большинство так называемых остеопатов в России преимущественно применяют методы мануальной терапии", - говорит Прокофьева.

Эту информацию под источник "Газете.Ru" подтвердил российский остеопат, который в прошлом был мануальным терапевтом. Но, получив "корочку" остеопата, он стал брать за сеанс втрое больше, продолжая использовать технику мануального терапевта.

По оценке ассистента кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Института хирургии Пироговского Университета Николая Кондырева, специалисты часто интегрируют разные подходы, так как это диктует конкретная клиническая ситуация.

"Мануальная терапия эффективна при острых болевых синдромах позвоночника и суставов; остеопатия — при хронических функциональных нарушениях и комплексных проблемах; хиропрактика — при специфических подвывихах и ограничениях подвижности позвоночного столба", - говорит Кондырев.

Так что же представляют собой эти подходы?

Мануальная терапия

Мануальная терапия является в России методикой, утвержденной Минздравом. Есть и медицинская специальность: мануальный терапевт. Для работы по этому направлению врач обязан иметь высшее медицинское образование, пройти профильную подготовку и обязательную аккредитацию.

Мануальная терапия концентрируется на позвоночнике и суставах, использует техники мобилизации, растяжения, вдавливания, вправления. Цель — восстановить подвижность суставов, устранить мышечные спазмы, нормализовать передачу нервных импульсов.

Мануальная терапия использует:

— Мобилизации (медленные движения суставов),

— Манипуляции (HVLA — "щелчки"),

— Мышечно-энергетические техники (МЭТ) - использование естественных мышечных рефлексов.

— Постизометрическую релаксацию (ПИР) - поочередное напряжение (без движения) и пассивное растяжение мышц.

Как рассказала "Газете.Ru" Прокофьева, научные исследования показывают, что мануальная терапия имеет довольно высокий уровень доказательности при лечении боли в шее, пояснице, плече, а также головных болей напряжения. Она включена в официальные клинические рекомендации многих стран, включая Россию и Великобританию.

Заведующий нейрохирургическим отделением НКЦ №2 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, врач-нейрохирург, вертебролог, травматолог-ортопед Ренат Нурмухаметов усомнился в качестве проведенных исследовательских работ по мануальной терапии.

"Доказательства есть, но они не такие убедительные, как хотелось бы. Согласно обзору Бронфорта и др. (UK Evidence Report), наиболее комплексному анализу доказательств мануальной терапии, для хронической боли в пояснице есть данные, что мануальная терапия помогает быстрее снять боль, чем лечебная физкультура. Но вот, что интересно: лечебная физкультура при этом быстрее восстанавливает трудоспособность. Есть систематические обзоры, которые показывают, что разницы между спинальной манипуляцией и другими методами лечения часто нет. То есть помогает, но не лучше, чем обычная физиотерапия", - отметил Нурмухаметов.

Остеопатия

Специалисты-остеопаты обращают внимание не на симптом, а на так называемую доминирующую дисфункцию — то нарушение, которое выводит организм из равновесия.

"Например, постоянная боль в шее может быть не только следствием напряжения мышц шеи, но и, например, давней травмы стопы или таза, которая провоцирует натяжение фасций, искривление позвоночника, компенсаторное напряжение мышц. А они, в свою очередь, могут болеть сами по себе, а могут сжимать межпозвонковые диски, вызывая постепенную их деформацию, с образованием протрузий и грыж. Остеопат оценивает взаимосвязь всех частей тела, воздействуя в первую очередь не на зону боли, а на ее первопричину", - рассказал "Газете.Ru" врач-остеопат, руководитель авторской клиники остеопатии Дмитрий Симкин.

Остеопатия использует:

— Париетальные (структурные) техники — работа с костями, суставами, фасциями (включая HVLA - High-Velocity Low-Amplitude - быстрое, короткое движение с щелчком, но чаще мягкие мобилизации).

— Висцеральные — мягкие техники для улучшения подвижности внутренних органов (например, кишечника, печени).

— Краниосакральные техники — работа с ритмом и подвижностью костей черепа и крестца (очень мягкие, почти незаметные движения).

Остеопатическая сессия длится 30–60 минут, часто без щелчков.

Дмитрий Симкин обратил внимание, что сейчас в России между мануальной терапией, остеопатией и хиропрактикой есть принципиальная разница с точки зрения подготовки специалистов.

Хиропрактики официально нигде не учатся. По мануальной терапии врач может пройти только профессиональную переподготовку, тогда как по остеопатии сегодня существует как полноценное медицинское образование — в формате ординатуры и даже отдельного специалитета.

Хиропрактика

Хиропрактика — направление, в котором основной акцент делается на позвоночник. В основе метода лежит идея, что многие проблемы в организме связаны именно с его формой и состоянием. Поэтому используются достаточно жесткие, высокоскоростные техники коррекции.

"Главный инструмент — специфические манипуляции на позвоночнике, часто сопровождающиеся характерным щелчком. В современной хиропрактике также работают с суставами и мягкими тканями, но акцент остается на позвоночнике", — отметил Николай Кондырев.

Основная техника: HVLA (High-Velocity Low-Amplitude) — быстрое, короткое движение со щелчком.

Специалист фокусируется на позвоночнике, особенно шейном и грудном отделе. Сессия обычно короткая (5–15 мин), повторяется часто.

"Хиропрактики — это люди, которые закончили специальные колледжи хиропрактики. У них своя философия: они верят, что большинство болезней происходит из-за "подвывихов" позвонков, которые давят на нервы. Их методы — это в основном резкие манипуляции с характерным щелчком. В США и Европе их не считают врачами в полном смысле слова. А в России хиропрактика не имеет официального медицинского статуса", - пояснил нейрохирург Нурмухаметов.

Она также не относится к доказательной медицине в рамках российской системы здравоохранения.

Можно ли определить на ощупь смещение позвонков?

Довольно часто, посмотрев на позвоночник или ощупав его, мануальные терапевты, остеопаты и хиропрактики говорят, что видят некое смещение. Но действительно ли можно увидеть смещение без МРТ или рентгена?

"Краткий ответ: нет. В норме позвонки не смещаются произвольно, как шарики в коробке. Они удерживаются мощным аппаратом связок, суставных капсул, мышц и межпозвонковых дисков, - объяснила невролог Юлия Прокофьева. — То, что хиропрактики называют "сублюксацией" (subluxation), не соответствует медицинскому понятию вывиха или подвывиха. В официальной медицине подвывих — это четко видимое на рентгене или МРТ нарушение соотношения суставных поверхностей, часто после травмы".

Прокофьева уверена: пальпация (ощупывание) не позволяет точно определить положение позвонков. По ее словам, исследования показывают, что даже опытные специалисты не могут воспроизводимо и объективно диагностировать "смещения" на ощупь. Различия в тонусе мышц, отеке, локальной болезненности легко принимаются за "смещение", хотя это — реакция на боль, а не ее причина.

Получается, что "смещение позвонка", которое якобы чувствуется пальцами, — это миф.

С Прокофьевой полностью согласен и Николай Кондырев. Однако остеопат Дмитрий Симкин считает, что определить смещение позвонков на ощупь возможно, но гораздо важнее понять, нужно ли вообще его "исправлять".

"В ряде случаев смещение позвонка является следствием, а не причиной, поэтому грубое вмешательство без устранения корня проблемы может только ухудшить состояние", - считает Симкин.

Можно ли поставить позвонок на место?

По мнению Юлии Прокофьевой, это невозможно.

"Позвонки не "выходят из места" без серьезной травмы. Если бы это происходило регулярно при повседневных движениях, человечество не выжило бы. Межпозвонковая грыжа — это выпячивание части пульпозного ядра диска через разрыв фиброзного кольца. Грыжу невозможно "вправить" руками. Обещания "вправить позвонок" или "убрать грыжу" — с медицинской точки зрения невозможны и являются либо заблуждением, либо вредоносным маркетинговым приемом", - утверждает она.

Нейрохирург Нурмухаметов также подчеркнул, что "позвонки могут быть немного смещены относительно друг друга, но это не то, что можно "похрустеть — и все встало".

По его словам, небольшие асимметрии и ограничения подвижности могут определяться опытным специалистом, но их клиническая значимость часто преувеличивается.

"Грыжа межпозвоночного диска — это как выдавленная начинка из пончика. Ее нельзя "вернуть обратно" манипуляциями. Можно снять мышечный спазм вокруг, улучшить подвижность, уменьшить боль. Но сама грыжа останется", - подчеркнул Нурмухаметов.

Риски

Исследования показывают, что грубые мануальные методики могут привести к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, травмировать связочный аппарат. Есть риск разрыва связочно-мышечных структур, повреждения позвоночных артерий, что может спровоцировать расслоение их стенок и повысить риск инсульта. В некоторых случаях возможны повреждения шейного отдела спинного мозга, корешков спинномозговых нервов или кровоизлияния в головной мозг.

Врачи предупреждают: перед началом сеансов мануальной терапии, остеопатии, хиропрактики обязательна тщательная диагностика (МРТ, рентген, консультация врача).

"Манипуляции на позвоночнике действительно могут вызывать серьезные осложнения, особенно при неправильном выполнении процедур, игнорировании противопоказаний или недостаточной квалификации специалиста. В истории зафиксированы случаи тяжелых последствий, включая парализацию и смерть, что подчеркивает важность осторожности и соблюдения медицинских стандартов", - заключил Николай Кондырев.