ТФОМС Кузбасса раскритиковал частные клиники за искусственную маршрутизацию пациентов за пределы региона

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) Кемеровской области – Кузбасса проанализировал потоки пациентов – жителей области, которые отправляются на лечение за ее пределы. И, соответственно, траекторию движения страховых средств. Специалисты выявили искусственный «отток» средств ОМС из региона, из-за того что ряд частных клиник других субъектов, в том числе по договоренности с кемеровскими организациями, маршрутизируют пациентов на операции с наиболее выгодными тарифами.

Аналитика опубликована в последнем номере журнала «ОМС в РФ», автор статьи – заместитель директора ТФОМС Кемеровской области Анастасия Воронкова.

Эксперты Кемеровского ТФОМС убедились в том, что «исходящий» объем межтерриториальных расчетов (МТР) в регионе – то есть денег, потраченных фондом на оплату медпомощи своих жителей за пределами региона, – ежегодно увеличивается. В 2019 году сумма МТР составила 998 млн рублей, в 2022 году – уже 1,282 млрд рублей. Растет и доля объемов медпомощи, оказанной в дневных, а не в круглосуточных стационарах: в 2022 году 44% всех МТР пришлись именно на первый вид медпомощи.

Наибольший «отток» средств, как называют это в ТФОМС, в 2022 году произошел в сегменте дневного стационара по профилю «офтальмология» – это 338 млн рублей, причем расходы по этому профилю выросли год к году в два раза. Причина такой динамики, уверены в фонде, – деятельность одной из томских медорганизаций, которая с 2021 года намеренно увеличивает для жителей Кузбасса объемы высокомаржинальной операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы». Гораздо меньше таких вмешательств провели в самой Кемеровской области: 3,5 тысячи операций против 4,5 тысячи, выполненных томской клиникой.

Также в ТФОМС выявили аффилированность ряда местных клиник с медорганизациями других субъектов. Например, две клиники, работающие по ОМС в Новосибирской и Кемеровской областях, одновременно в 2022 году нарастили объемы МТР по «офтальмологии» в 9 и 59 раз соответственно.

Еще одной претензией Кемеровского терфонда является выдача направлений на госпитализацию на месте в обход привычных порядков маршрутизации. С 2022 года фонды и суды однозначно запретили принимать «иногородних» без направления из «родного» региона. Однако, как заметили в ТФОМС Кузбасса, частные организации начали указывать вид медпомощи как «первичная специализированная» вместо «специализированной», что фактически позволяет вполне законно выдать пациентам направления на месте лечения.

«Активная и результативная работа негосударственных медицинских организаций с потоками инообластных пациентов», поясняют в ТФОМС, приводит к повышенной нагрузке на бюджет. Частные клиники, считают там, выбирают наиболее маржинальные тарифы и проводят активные рекламные кампании по привлечению пациентов на другие территории. Решение проблемы специалисты видят в создании дополнительных критериев отбора для частных клиник, желающих оказывать медпомощь в ОМС. Кроме того, предложено предоставить терфондам доступ к информации о прикреплении «иногородних» пациентов к местным клиникам.

Предложенные варианты действий, считают авторы аналитического обзора, необходимы «для достижения баланса между необходимостью регулировать потоки пациентов, уезжающих для получения медицинской помощи за пределы субъекта страхования, и соблюдением права застрахованных граждан на выбор медицинской организации».

ТФОМС Кемеровской области не первый, кто указал на недобросовестную работу частных медорганизаций и пожелавший управлять потоками пациентов. Создание дополнительных барьеров вхождения в систему ОМС для коммерческих клиник – один из приоритетов Минздрава РФ и ФФОМС. Ведомства готовят соответствующие поправки в №326-ФЗ «Об ОМС». Дополнительно штрафовать частные клиники, которые отказались от объемов ОМС, предлагали также в ТФОМС Севастополя.

Единого решения проблемы оплаты межтерриториальной медпомощи пока нет. Глава ФФОМС Илья Баланин говорил, что ведомство мониторит ситуацию и точечно работает с регионами, где складывается наибольшая задолженность по «межтерам». Ранее в федеральном фонде также рассматривали возможность ввести единые тарифы на межрегиональную медпомощь, однако идея, озвученная экс-главой ведомства Еленой Черняковой, не получила развития.