Качество первичных телемедицинских консультаций пациентов и их законных представителей
Ровно год назад бизнесмены от медицины заметно оживились: в России наконец-то вступил в силу закон о телемедицине. И если раньше удалённые консультации были легальны только в формате «врач — врач», то, начиная с января 2018 года, медикам дали право проводить консультации с помощью телефона и сети интернет и для пациентов. Отмашка законотворцев сразу же активизировала компании, желающих «застолбить» место на этом рынке, ведь делить есть что. Уже сейчас эксперты говорят о сумме от 3 млрд рублей в год с прогнозируемым ростом от 20% в год. А к 2022 году ожидается, что каждый пятый россиянин будет пользоваться телемедицинскими услугами на постоянной основе (данные — «Мобильные медицинские технологии»).
Но за жёсткой конкурентной борьбой остался в тени один из самых серьёзных вопросов — качество оказываемых удалённых консультаций. Сегодня нет ни одной службы, которая отслеживала бы профессиональный уровень онлайн-приёма телемедицинских врачей. Это серьёзное упущение, особенно, памятуя о желании игроков рынка видеть телемедицинские консультации в программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Вот почему команда «Центра диагностики и телемедицины ДЗМ» решила оценить качество первичных удалённых консультаций, которые предлагают пациентам наиболее крупные российские компании, уже работающие в сфере телемедицины.
Для этого были отобраны наиболее известные телемедицинские сервисы России: «Яндекс.Здоровье», «ММТ (Онлайн Доктор)», Doctor Smart, DocDoc, «Телемед Хелп» и «Доктор на работе». По оценке экспертов, на сегодня только один «Яндекс.Здоровье» по всей стране проводит около 10 тысяч телеконсультаций в месяц (Данные vc.ru).
Компетенцию работающих на данных платформах врачей оценивали с помощью симулированных пациентов, в качестве которых выступали специально подготовленные актёры. Тестирование с участием стандартизированных пациентов — «золотой стандарт», принятый во всём мире. Кроме того, в США и Великобритании накоплен большой опыт, позволивший составить чёткий список показаний, при которых можно и нужно проводить первичные телемедицинские консультации. И, конечно, немаловажную роль телемедицинский врач должен играть в быстром определении степени тяжести состояния обратившегося пациента и быстрой переадресации его для дальнейшего лечения и реабилитации. Особенно, если случай является жизненно угрожающим.
Итак, опираясь на международный опыт и российскую законодательную базу, исследователи на основе реальной истории болезни пациента терапевтического отделения московской больницы скорой помощи разработали «легенду» симулированного пациента. При этом в описания были включены чёткие триггеры, которые должны были стать подсказками для консультирующих врачей. Конечно, при условии соблюдения ими правил классического опроса пациента — базового врачебного навыка, которому учат на кафедре пропедевтики. А с учётом особенностей удалённой консультации тщательный, алгоритмизированный процесс опроса пациента и вовсе должен быть самым главным инструментом «заочного» врачебного приёма. Только так телемедицинский врач сможет поставить предварительный диагноз, сделать заключение и дать правильные рекомендации. Вот что из этого получилось.
Симулированный пациент — мужчина 45 лет с повышенной массой тела и отягощённым по инфаркту миокарда и гипертонической болезни семейным анамнезом. При этом он не скрывает длительный стаж курения (25 лет по 1,5 пачки сигарет в день) и называет местом работы руководящую должность в компании. Причиной обращения для пациента стала сильная боль в эпигастрии. Но, по легенде, за месяц до этого он основательно пролечился по поводу язвенной болезни и как подсказку врачам постоянно акцентировал внимание, что испытываемая им боль не похожа на предыдущее обострение язвенной болезни.
По техническим причинам из тестирования сразу выбыло два сервиса («Телемед Хелп» и «Доктор на работе»). На их платформах не отлажена система оплаты и регистрации, и пациент просто не мог преодолеть этот заслон и записаться на онлайн-консультацию. Поэтому исследователи смогли оценить качество телемедицинских консультаций только в сервисах «ММТ (Онлайн Доктор)», Doctor Smart, «Яндекс.Здоровье» и DocDoc. В первых двух — посредством аудиосвязи, в третьем и четвёртом пациент общался с врачом с помощью текстового чата.
Первая серьёзная ошибка была допущена сразу же. Врачи «ММТ (Онлайн Доктор)», «Яндекс.Здоровье» и DocDoc начали консультацию «вслепую», вооружившись только именем пациента: никто из них не выяснил повода обращения за медицинской помощью, антропологические данные и другие первичные вводные. Лишь врач Doctor Smart предложил заполнить форму для сбора жалоб. Также все врачи крайне халатно отнеслись к сбору таких данных как наследственный и аллергологический анамнезы, наличие вредных привычек и другие не менее важные детали жизни пациента, что логично повлекло серьёзные упущения в дальнейшей диагностике.
Симулированный пациент предъявлял жалобы на боль в животе. Этот симптом сопровождает множество патологических состояний и требует тщательного и многоэтапного расспроса для формирования диагностической концепции. Подозрения о наличии рисков со стороны сердечно-сосудистой системы должны были сразу возникнуть при выяснении наличия избыточной массы тела, значительного стажа курения, отягощённого семейного анамнеза и постоянных стрессовых нагрузок (руководящая должность) — клинический случай из учебника. Однако врачи всех тестируемых сервисов ограничились только сбором анамнеза болезни и, как следствие, никто из них не предположил острый коронарный синдром гастралгической формы — жизненно угрожающее состояние, которое требует экстренной госпитализации.
Справедливости ради нужно отметить, что частичный сбор анамнеза жизни всё же был осуществлён сервисом «Яндекс.Здоровье». Правда, врач ограничился лишь уточнением факта курения для подтверждения гипотезы об обострении язвенной болезни либо гастрита, но всё же обратил внимание на настойчивые указания пациента о том, что боль прошлого обострения язвенной болезни желудка не похожа на болевой синдром, который послужил поводом обращения за телеконсультацией. Соответственно, им были даны рекомендации о вызове скорой медицинской помощи для исключения не только патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и ишемических изменений со стороны сердца. Врачами сервисов «ММТ (Онлайн Доктор)» и DocDoc также были даны рекомендации о вызове бригады скорой медицинской помощи, однако только для исключения хирургической патологии. То есть, кардиологические риски остались «за кадром». Врач сервиса Doctor Smart предложил стандартную терапию при обострении язвенной болезни желудка. Им рекомендовано: очный приём врача для прохождения обследования, повторная консультация через пять дней для оценки состояния пациента и определённое лечение в случае положительных результатов предложенных диагностических тестов.
Итак, врачи трёх сервисов — пусть и по разным причинам — рекомендовали обращение за скорой медицинской помощью. Однако факт успешного вызова, контроль состояния пациента, а уж тем более факт прибытия бригады и успешной госпитализации проконтролирован не был. Тем более, учитывая, что диагноз изначально был поставлен неправильно, а рекомендация вызвать «Скорую помощь» была дана не как экстренная, в подобной ситуации можно прогнозировать игнорирование пациентом полученной рекомендации вызова скорой медицинской помощи и, как следствие, ухудшение состояния пациента, вплоть до летального исхода.
Важно понимать, что при экстренной или неотложной ситуации представитель телемедицинского сервиса обязан организовать и проконтролировать получение пациентом необходимой помощи. Так принято по международному стандарту. Для этого в распоряжении ответственных сотрудников сервисов и врачей-консультантов должны находиться протоколы взаимодействия со службами спасения и скорой медицинской помощи для всех регионов и территорий, пациенты которых обращаются в сервис за получением первичных телеконсультаций. В России подобная практика не введена. Но, согласитесь, отсутствие соответствующих положений в нормативных документах не должно быть причиной халатного отношения. В руках телемедицинского сервиса и консультирующего врача находится жизнь человека.
Что получилось в сухом остатке? При первичной телемедицинской консультации симулированного пациента ни один врач, ни одного сервиса не провёл полноценный расспрос. Правильный диагноз был выставлен только одним врачом. И то с оговоркой. Трое предложили пациенту вызвать скорую помощь без понимания, что пациент находится в предынфарктном состоянии. Ни один врач не дал пациенту профилактических рекомендаций.
Этот факт подчёркивает необходимость скрупулёзной методической работы, тщательной подготовки скриптов опросов и, конечно же, создания условий для развития медицинской преемственности при рекомендациях обращения в скорую медицинскую помощь.
Исследователи ни в коем случае не клеймят вышеназванных врачей определённых сервисов. Данная работа лишь попытка выявить слабые места телемедицинских компаний, подсказать над чем и в каком направлении стоит работать и как именно улучшить качество предоставляемых телемедицинских услуг.
Продолжение следует…