«Высшее мастерство врача начинается там, где заканчиваются возможности излечения пациента». Логотерапия и врачевание души
Фрагмент из классической работы психиатра и изобретателя логотерапии Виктора Франкла «Неврозы. Теория и терапия».
В издательстве «Манн, Иванов и Фербер» вышла книга психиатра Виктора Франкла «Неврозы. Теория и терапия» — классическое систематизированное учение о различных типах неврозов, включая соматогенные, психогенные, социогенные и ноогенные. Франкл — создатель логотерапии, направления в экзистенциальной психологии, в основе которого лежит избавление от экзистенциальной пустоты и поиск смысла человеческого существования. Публикуем главу, посвященную пониманию логотерапии как врачевания души.
В завершение нужно сказать еще об одной области, при которой показана логотерапия. В своей узкой области применения логотерапия является специфической, в широкой области — неспецифической, но по-прежнему терапией. В самой широкой области логотерапия, по сути, уже не является терапией, а переходит в то, что мы называем врачеванием души. В таком виде она ни в коем случае не является узкоспециализированной. Она необходима хирургу так же, как неврологу и психиатру, если он имеет дело с неоперабельными случаями или же с такими, которые требуют операции, например ампутации. С проблематикой врачевания души сталкивается и ортопед, который лечит людей, имеющих инвалидность не вследствие операций, но от рождения. То же касается дерматолога, который работает c обезображенными пациентами, гинеколога, имеющего дело с бесплодными женщинами, интерниста, консультирующего неизлечимо больных, и гериатра, к которому обращаются немощные старики. Одним словом, не только врачи определенных специальностей, но и абсолютно все врачи должны проявлять заботу о душе пациент а, особенно если к ним приходит пациент, столкнувшийся с необходимостью противостоять судьбоносному заболеванию. Неврологи сталкиваются с этой задачей относительно реже других; не будем забывать, что заболевание центральной нервной системы, которое составляет основную массу тяжелых неврологических случаев, — рассеянный склероз, — в 63,8% случаев вызывает эйфорию у страдающих им пациентов.
Приведем хирургический случай, иллюстрирующий необходимость и возможности врачебной заботы о душе.
Медсестре моей клиники сделали операцию. В результате пробной лапаротомии выяснилось, что опухоль неоперабельна. В отчаянии она попросила позвать меня к ней. В разговоре выяснилось, что она была в отчаянии не столько из-за своей болезни, сколько из-за своей нетрудоспособности. Она любит свою работу больше всего, но теперь не может ей заниматься. Что я мог сказать ей в ситуации такого отчаяния? Она была действительно безнадежна. (Медсестра умерла через неделю.) И все же я постарался донести до нее: то, что она работает по восемь или сколько-то там часов в день, — это еще не искусство, это сможет делать после нее и кто-то другой. Но так хотеть работать, но не быть в состоянии этого делать и при этом не отчаяться — это было бы достижением, которое не так-то просто повторить. Я сказал ей: „Вы несправедливы к тысячам больных, которым вы посвятили свою жизнь как медсестра . Разве вы справедливы к ним, когда поступаете так, будто жизнь одного больного или немощного, то есть нетрудоспособного человека была бы бессмысленной? Когда вы приходите в отчаяние в вашей ситуации, вы думаете, будто смысл человеческой жизни заключается в определенном количестве часов, проведенных на работе. Таким образом вы лишаете всех больных права на жизнь и какого-либо оправдания их существования. В действительности именно сейчас у вас есть уникальный шанс. Если раньше вы могли только лишь быть на службе у доверенных вам людей, теперь у вас есть шанс быть бóльшим — примером человека“».
Всего нескольких слов и намеков должно быть достаточно, чтобы препятствовать развитию депрессии даже в случаях вполне объяснимого, оправданного отчаяния. Нужно лишь знать, что в конечном счете отчаяние является обожествлением, абсолютизацией какой-либо собственной ценности (в случае выше — обожествлением такой ценности, как способность к труду). Психотерапию даже в таких случаях (что, как я смею надеяться, мне удалось показать) нельзя назвать ни неблагодарной, ни безнадежной. Можно было бы задаться вопросом: идет ли здесь речь о врачебной помощи? Я считаю это врачеванием в лучшем смысле слова. Именно Клэзи в своей ректорской речи о врачах, сталкивающихся с неизлечимым, сказал следующее: «Их высшее умение и мастерство начинается там, где заканчиваются возможности излечения пациента».
Мы видим, что врачебная забота о душе призвана сделать так, чтобы человек смог выстоять перед лицом судьбоносных страданий. Ей важно не восстановление трудоспособности и способности получать удовольствие (обе эти способности в таких случаях становятся неизменно и неотвратимо утраченными), а формирование способности к страданию.
Способность к страданию в конечном счете есть не что иное, как способность осуществлять то, что мы называем ценностями установки. Смысл нашему бытию может придавать не только деятельность (ей соответствует способность к труду, в этом случае мы говорим об осуществлении творческих ценностей ), не только впечатления, отношения и любовь (им соответствует способность получать удовольствие, и в этом случае мы говорим о ценностях переживания), но и страдание. Страдание — это не просто какая-то возможность, это возможность осуществления наивысшей ценности, исполнения глубочайшего смысла. Можно придать своей жизни смысл, осуществляя деятельность или создавая произведение. Но можно также придать жизни смысл, воспринимая красоту, доброту, истинность или одного-единственного человека во всей полноте его существа, в своей неповторимости и единственности — как » ты«, то есть полюбить его. Но и тот человек, который находится в бедственном положении, не позволяющем ему осуществлять ценности действия или придавать жизни смысл через переживания, тоже может наполнить ее смыслом — с помощью того, как он относится к этой своей судьбе, этому своему бедственному положению, как он принимает неизбежное судьбоносное страдание. Именно в этом ему дана последняя ценностная возможность. Ведь в истинном, стойком проживании своей судьбы для человека открывается последний, но наибольший шанс самореализации и осуществления смысла.
Жизнь имеет и сохраняет свой смысл до последнего вздоха человека, потому как возможность его осуществления, которая заключается в установке по отношению к неизбежному судьбоносному страданию, сохраняется всегда. Теперь нам становятся понятными слова Гёте: «Нет такого положения, которое нельзя было бы облагородить либо свершением, либо терпением». Только мы должны добавить, что правильное терпение, то есть истинное, стойкое проживание судьбоносного страдания, уже и есть свершение, причем наивысшее из тех, на что человек способен. И там, где человеку приходится отказываться от осуществления творческих ценностей и ценностей переживания, даже там он может что-то совершить. Неспроста в немецком языке есть выражение «совершить отказ».
Разумеется, об осуществлении ценностей установки, то есть о придаче жизни смысла через страдание, мы можем говорить только в том случае, где страдание, как мы уже говорили, носит судьбоносный характер. Человек не должен отказываться от удаления опухоли со словами: «Я смиренно и храбро беру на себя это страдание». Такой акт взваливания на себя страдания бессмыслен потому, что это страдание не судьбоносно, оно не обязательно. Только тот, кто сталкивается с неоперабельной опухолью, может осуществить ценности установки, приняв на себя судьбу, и таким образом придать своей жизни смысл.
Попробуем ответить на вопрос, почему смысл, который открывает перед человеком страдание, является наивысшим.
Ценности установки превосходят творческие установки и установки переживания постольку, поскольку смысл страдания оказывается выше смысла труда и любви в димензиональном отношении. Почему это так? Будем исходить из того, что человек разумный (homo sapiens) складывается из человека творящего (homo faber), который наполняет смысл своего бытия через творение, человека любящего (homo amans), который придает своей жизни смысл через любовь, отношения и переживания, и человека страдающего (homo patiens), который, будучи призванным к страданию, отвоевывает у него смысл.
Человека творящего можно по праву назвать человеком успеха. Он знает лишь две категории, которыми он мыслит: успех и неудача. Он существует на линии между двумя этими экстремумами этики успеха. По-другому обстоит дело с человеком страдающим. Его категории — это далеко не успех и неудача, это исполнение и отчаяние. С этими категориями он располагается вертикально (рис. 17) по отношению к этике успеха. Исполнение и отчаяние относятся к разным измерениям; человек страдающий может реализовать себя даже в ситуации крайней неудачи, поражения.
Итак, мы видим, что исполнение и неудача совместимы с собой, как и успех и отчаяние. Однако это можно понять лишь с точки зрения димензиональной разницы между парами двух категорий. Конечно, если бы мы спроецировали триумф человека страдающего, который осуществляет смысл и самого себя через страдание, на линию этики успеха, тогда он выглядел бы точкой из-за разницы в измерениях, то есть как ничто, как абсурд. Иными словами, в глазах человека творящего триумф человека страдающего кажется глупостью и вызывает у него негодование.
Как может выглядеть жизненная ситуация, в которой человек по требованию судьбы будет вынужден отбросить возможности осуществления творческих ценностей, а затем возможность придать своей жизни смысл через переживания, отношения и любовь, так что у него останется лишь возможность занять определенную позицию к этой судьбе? Далее на конкретном примере мы покажем, как происходит переворот, который должен совершить пациент: переворот от возможности придать своей жизни смысл через творчество (данная возможность присутствует на переднем плане повседневного бытия среднестатистического человека) к необходимости придать ей смысл через страдание.
Один пациент, страдавший опухолью спинного мозга, не мог больше работать по профессии. Он был рекламным художником. Возможность осуществления творческих ценностей отпала. В госпитале он много читал, гораздо больше, чем раньше. Таким образом он осуществлял ценности переживания, то есть придавал смысл своей жизни тем, что впитывал культурные ценности. Но постепенно его паралич зашел так далеко, что он больше не мог держать в руках книгу и использовать наушники. Ценности переживания оказались для него тоже неосуществимыми. Он знал, что конец близок. И какую же позицию он занял по отношению к своей судьбе? Он попросил дежурного врача не беспокоиться из-за него по ночам. Единственная его забота в последние часы жизни была не о себе, а о других. В этом тихом геройстве заключалось его достижение, которое определенно было значительнее, чем все те рекламные рисунки, которые он сделал, когда был способен работать. Теперь он сам стал рекламой того достижения, на которое человек способен даже в таком положении.
Следующий случай призван показать, как вынужденный отказ не только от труда и содержащихся в нем возможностей смысла, но и от любви способен привести человека к восприятию иной возможности исполнения смысла. Эта возможность как раз таки и заключается в проживании ситуации, связанной с судьбоносным обнищанием смысловых возможностей.
К нам обратился один пожилой практикующий врач. Год назад умерла его горячо любимая жена, и он не мог справиться с этой потерей. Мы спросили глубоко удрученного пациента, думал ли он о том, что произошло бы, если бы он умер раньше, чем она. «Сложно представить себе, — ответил он, — насколько моя жена была бы огорчена». Нам было достаточно лишь обратить на это его внимание. «Видите, это миновало вашу жену благодаря вам, ценой того, что вам приходится о ней скорбеть». В этот момент его страдание обрело смысл: смысл жертвы.
В словах Поля Дюбуа действительно есть правда: «Врач может обойтись и без всего этого, только он должен понимать, что тогда он будет отличаться от ветеринара лишь клиентурой».
Человек страдающий требует человечной медицины, человечного врача. Врач, имеющий высокую квалификацию в своей области, может хорошо ампутировать ногу. Однако, используя лишь свою квалификацию, нельзя предотвратить самоубийство пациента до или после ампутации. Нет нужды подчеркивать, что такое самоубийство было бы неоправданным, ведь что же это была за жизнь, смысл которой появлялся и исчезал бы с возможностью стоять и ходить на двух ногах? Превосходному хирургу, отказавшемуся от врачевания души, не пришлось бы удивляться, если бы он обнаружил своего пациента не на операционном столе — перед операцией, а на секционном — после суицида у патологоанатома, последнего врача пациента.
Неслучайно основатель общественной больницы в Вене кайзер Иосиф II приказал разместить над ее воротами доску с надписью: Saluti et solatio aegrorum, что говорит о важности не только исцеления, но и утешения больных. В рекомендациях Американской медицинской ассоциации прямо сказано, что последнее обязательно входит в сферу ответственности врача:
«Врач должен также утешать душу. Это задача не только психиатров. Это задача любого практикующего врача».
Врач, занимающийся душепопечительством, по-прежнему врач, но отношения между ним и пациентом становятся отношениями между человеком и человеком. Врач с квалификацией становится человечным врачом. Врачевание души — это не что иное, как попытка осуществления техники такой врачебной человечности. И возможно, именно техника человечности может оградить нас от бесчеловечности техники, которая проявляется в области технически развитой медицины и которая привела к экспериментам над пленными и заключенными.
Если логотерапия не легитимная замена психотерапии во всех областях ее применения, а лишь ее дополнение, то врачевание души вовсе не замена религиозного душепопечительства. Чем отличается душепопечительство врача и священника? Будем исходить из целеполагания. Цель врачевания души, как и цель психотерапии в целом, — это исцеление души. В отличие от этого, задача церковного душепопечительства, как и цель религии в целом, — это спасение души. Хотя у религии нет психотерапевтического мотива, у нее есть психогигиенический эффект, ведь она дает человеку несравненное чувство защищенности, духовную опору и тем самым в большой степени способствует поддержанию душевного равновесия. С другой стороны, мы видим, что психотерапия (ненамеренно) в отдельных случаях приводит пациента к источникам изначальной веры: не per intentionem, а per effectum (рис. 18).
Как мы видим, восстановление способности к вере — это не четвертая задача врача наряду с восстановлением способности к труду, получению удовольствия и страданию, это только лишь возможный эффект психотерапии. Мы не придерживаемся ни того, что «аналитик должен быть целителем и спасителем», ни того, что «психоаналитический процесс — это процесс спасения», ни тем более того, что «глубинная психология старается пробудить понимание к процессу спасения мира, которое отсутствует у большинства интеллектуалов». Психотерапия находится на службе у религии столь мало, сколько мало религия является средством для достижения целей психотерапии. Шульц справедливо заметил, что «конфессионально обусловленная научная психотерапия возможна так же мало, как христианский или буддистский невроз навязчивости».