Недопокоренная болезнь. Почему корь возвращается
В 2023 году заболеваемость корью среди россиян выросла в рекордные 288 раз. Недавно ВОЗ заявила, что более чем половина стран мира может столкнуться со вспышками кори в 2024 году. Одна из причин растущего уровня заболеваемости — отказывающиеся прививаться потенциальные носители инфекции, которые ставят под угрозу свое окружение и распространяют мифы о вакцинах. Между тем эта болезнь как была, так и остается крайне опасной и чреватой тяжелыми осложнениями. Рассказываем, кто сегодня больше всего подвержен риску подхватить корь и какие бытуют заблуждения о прививке от нее.
Сокрушительное возвращение коревой инфекции
Корь — очень заразное вирусное заболевание: в популяции, не защищенной от него, каждый инфицированный заражает 12–18 человек. Примерно 90% восприимчивых людей заболевают корью после контакта с вирусом. Эта коварная инфекция атакует человечество уже более 5000 лет. Долгое время она была очень распространенным смертоносным заболеванием, уносившим миллионы жизней. Например, на островах Фиджи в конце XIX века завезенная из Австралии корь за три месяца выкосила четверть населения. В период с 1855 по 2005 год, до масштабного внедрения вакцинации, от нее умерло около 200 млн человек во всем мире.
Коварство кори в том, что ее мишень — наша собственная иммунная система. Вирус проникает в человеческий организм преимущественно через слизистые верхних дыхательных путей и с легкостью поражает Т-лимфоциты, макрофаги и другие иммунокомпетентные клетки. С их помощью инфекция распространяется по телу и получает доступ к жизненно важным органам, включая почки, легкие, печень, головной мозг. Посмертные анализы мозга человека, инфицированного корью, показывают поражение почти всех мозговых структур, включая таламус, гиппокамп, мозжечок. Примерно 30% случаев заболевания связаны с одним или несколькими осложнениями, которые варьируют от обычной диареи до тяжелой пневмонии и смертоносных нейродегенеративных заболеваний.
За счет массовых прививочных кампаний в 2000–2022 гг. удалось предотвратить 57 млн смертей от кори. Однако полностью истребить болезнь не удалось, и она продолжает вносить весомый вклад в смертность. В 2022 году в мире от инфекции умерли 136 тыс. человек. Львиная часть умерших пациентов — невакцинированные дети до 5 лет.
В прошлом году во многих странах мира наблюдался рост заболеваемости корью.
В России было зафиксировано 8073 случая болезни, что в 288 раз больше количества зараженных в 2022 году.
В некоторых регионах показатель заболеваемости был зашкаливающим. Например, в Астраханской области он составил 30,3 на 100 тыс. россиян — почти в 6 раз выше среднего уровня заболеваемости по стране.
По последним оценкам ВОЗ, Россия входит в топ-3 европейских стран по распространенности болезни.
По мнению экспертов ВОЗ, сегодняшние вспышки заболевания связаны со сбоем работы системы здравоохранения во время пандемии COVID-19. Снижение показателей вакцинации и эпидемического надзора по всему миру привело к тому, что миллионы детей стали уязвимыми к инфекции. Отечественные эксперты к основным причинам неутешительной динамики относят увеличение потока невакцинированных лиц из стран ближнего зарубежья, отсутствие вакцины в некоторых регионах и отказ от иммунизации.
Пособники вспышек кори — дремучие родители, считающие вакцины от кори опасными и саботирующие иммунизацию своих детей. Ученые Сеченовского университета изучили медистории 65 детей, которые в период с января 2022 года по октябрь 2023-го были госпитализированы с корью в одну из московских клиник. В зависимости от возраста детей разделили на три группы: младенцы (16 пациентов), от 1 до 5 лет (27 пациентов), школьного возраста (22 пациента).
Доля невакцинированных от кори детей во второй группе составила 70,4%, в третьей — 87,5%.
У многих детей инфекция имела тяжелое течение. Наиболее негативная динамика наблюдалась в третьей группе: у 67% детей были выявлены серьезные осложнения, в том числе синдром системного воспалительного ответа — воспаление, поражающее весь организм. У каждого десятого ребенка второй и третьей группы была диагностирована пневмония.
Отказываются от вакцинации и непривитые взрослые. В 2023 году в России стартовала подчищающая иммунизация против кори. Несмотря на широкое информирование о крайне опасной ситуации в связи с заболеванием, у прививочной кампании есть противники. Удивительно, что в их число вошли непривитые и неболевшие корью взрослые, которые контактировали с носителями инфекции и имели очень высокий риск заболеть. Наглядный пример — ситуация в Архангельской области в 2023 году. Первый очаг коревой инфекции там возник в Ленском районе, его источником был зараженный ребенок, приехавший из Таджикистана. С ним контактировали 52 человека, из них 18 взрослых и 1 ребенок были не привиты. 8 взрослых согласились на срочную вакцинацию, 10 от нее отказались. Ребенок не получил вакцину по возрасту.
За время, пока корь «спала», мы забыли, какими страшными могут быть ее последствия. Сегодня, в период рецидива коревой инфекции, единственный способ их избежать — своевременная вакцинация.
Клиническая картина и возможные осложнения
Первые проявления коревой инфекции возникают через 10–14 дней после заражения. К ним относятся лихорадка выше 40 °C, кашель, насморк и конъюнктивит. Характерны для болезни белесоватые пятна Коплика, возникающие на слизистой оболочке полости рта и сохраняющиеся в течение нескольких дней. После этих пятен появляется типичная коревая сыпь, которая постепенно распространяется по всему телу. Клиническую картину дополняют светобоязнь, цефалгия, увеличение лимфоузлов.
Несмотря на то что основные симптомы заболевания исчезают в течение 7–10 дней, РНК вируса может сохраняться в различных тканях несколько месяцев. Динамика уменьшения содержания РНК инфекции в крови изучалась на бенгальских макаках с индуцированной корью, у которых болезнь протекает также, как у людей. Полное исчезновение РНК наблюдалось только спустя 90 дней после заражения.
Корь — убийца иммунитета. Подавление иммунной системы создает благоприятные условия для развития вирусных и бактериальных осложнений. Наиболее распространенное тяжелое осложнение кори и причина большинства смертей, связанных с ней, — пневмония. Восстановление нормального иммунного статуса после болезни может длиться месяцами или даже годами.
Существуют атипичные формы кори с очень тяжелым течением. Геморрагическая форма сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, появлением крови в моче, гипертоксическая — выраженной интоксикацией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
Отит, вызванный корью, способен провоцировать потерю слуха, конъюнктивит — слепоту. Очень опасные осложнения возникают при поражении корью ЦНС. К ним относится подострый склерозирующий панэнцефалит — латентное нейродегенеративное заболевание, которое может проявить себя через много лет после кори. Болезнь приводит к потере двигательного контроля, судорогам, деменции. В большинстве случаев пациенты умирают через 1–3 года после появления первых симптомов.
При заражении корью во время беременности высока вероятность тяжелого течения болезни, с пневмонией и развитием острого респираторного дистресс-синдрома — дыхательной недостаточности, для которой характерно быстрое прогрессирование воспалительного процесса в легких. Коревая инфекция может повреждать плаценту, приводя к внутриутробной гибели плода, самопроизвольному прерыванию беременности. При инфицировании в третьем триместре гестации возможна внутриутробная передача инфекции. Врожденная корь ассоциируется с тяжелыми осложнениями, в том числе с быстропрогрессирующим подострым склерозирующим панэнцефалитом.
Миф о вакцинации против кори
Некоторые родители отказываются прививать от кори своих детей из-за страха, что вакцинация провоцирует развитие аутизма. Сильные антипрививочные настроения наблюдаются среди родителей детей, у которых уже диагностированы РАС и другие неврологические расстройства. Многие из них считают прививки, особенно комбинированную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи, виновниками заболевания и саботируют дальнейшую иммунизацию. Дети-аутисты значительно реже получают рекомендованные вакцины, чем их здоровые сверстники. Та же тенденция прослеживается и среди младших братьев-сестер детей с РАС.
Как ни странно, миф, связывающий аутизм и вакцинацию против кори, появился в научной среде. В конце прошлого века в журнале The Lancet была опубликована статья британского врача Эндрю Уэйкфилда о 8 детях, у которых через месяц после введения MMR появились признаки аутизма. Выдвигалась гипотеза, что компоненты вакцинального вируса кори вызывают энтеропатию и повышают проницаемость кишечного барьера. В итоге из кишечника в системный кровоток попадают вредные белки, которые проникают в головной мозг и нарушают работу ЦНС.
На первый взгляд, результаты этого исследования выглядели убедительно, однако позже выяснилось, что оно проводилось со множеством грубых нарушений. В других исследованиях высокого качества были получены доказательства отсутствия связи между MMR и энтеропатией. Научное сообщество полностью опровергло теорию Уэйкфилда и назвало ее «деструктивной мистификацией».
Несмотря на научную несостоятельность, теория поствакцинальной энтеропатии привлекла пристальное внимание СМИ и общественности, что привело к снижению процента охвата прививками, новым вспышкам кори и увеличению смертности от инфекции.
К сожалению, последствия «деструктивной мистификации» аукаются до сих пор.
Отсутствие связи между аутизмом и вакцинацией против кори подтверждено крупными исследованиями, в которых сравнивалась динамика охвата иммунизацией с динамикой распространенности аутизма. Точно такой же результат продемонстрировали масштабные исследования «случай—контроль», проведенные в США, Великобритании, Польше, Японии.
Проводилось два когортных исследования, в которых сравнивались показатели распространенности аутизма среди вакцинированных и невакцинированных детей. В первом анализировались данные > 500 тыс. детей, родившихся в Дании в 1991–1998 гг., во втором — 100 тыс. младших братьев и сестер детей с РАС, имеющих высокий риск развития аутистической симптоматики. Ни в одном исследовании связь между прививкой и аутизмом не обнаружили.
Правила иммунизации
Согласно нацкалендарю профпрививок, иммунизация против коревой инфекции должна проводиться детям, не болевшим корью, дважды: в годовалом возрасте и в шесть лет. Особенно опасно отсутствие вакцинации для детей раннего возраста, так как из-за несформированной иммунной системы в случае заражения корью они подвергаются наибольшему риску развития пневмонии, энцефалита и других тяжелых осложнений.
При отсутствии своевременной вакцинации она может проводиться позже, в том числе во взрослом возрасте. Ключевое правило иммунизации — получение двух доз вакцины. Однократная прививка гораздо менее эффективна, чем двукратная. Лицам, переболевшим корью, вакцина не требуется, так как у них вырабатывается пожизненный иммунитет к инфекции.
Показание для ревакцинации — отсутствие напряженного иммунитета к вирусу (низкий уровень противокоревых антител IgG). У некоторых людей даже после получения двух доз вакцины не формируется достаточный гуморальный иммунитет, что требует повторной иммунизации.
В перечень противопоказаний к вакцинации входят первичные иммунодефицитные состояния, онкозаболевания, беременность. Людям с этими противопоказаниями в случае контакта с носителем кори вводится препарат иммуноглобулина G.
Каких-либо достоверных данных об осложнениях после прививки, сделанной во время гестации, не существует, однако противокоревая вакцина содержит живой ослабленный вирус, который теоретически может навредить плоду. Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано проводить иммунизацию не менее чем за три месяца до зачатия. Своевременная вакцинация защищает от кори не только будущую мать, но и ее детей в первые месяцы жизни, так как защитные антитела передаются трансплацентарно.
Важность мониторинга уровня антител
Для снижения риска возникновения вспышек кори следует не только повышать процент охвата прививками, но и проводить лабораторный мониторинг поствакцинального гуморального иммунитета — оценивать уровень антител IgG к коревой инфекции.
У 2–12% привитых от кори не вырабатывается достаточно специфических антител, у 5% — быстро снижается их уровень, что требует повторной иммунизации.
Исследование коллективного иммунитета против кори, проведенное среди жителей Москвы и Московской области, продемонстрировало, что серонегативность к вирусу кори часто встречается в возрасте 18–30 лет. Это поднимает вопрос о необходимости мониторинга уровня поствакцинальных антител среди учеников выпускных классов для выявления подростков, которым требуется ревакцинация.
Мониторинг уровня IgG к кори обязателен для медицинских работников, имеющих повышенный риск подцепить инфекцию и передать ее другим. Исследование, проведенное на базе клиник Самарского государственного медуниверситета показало, что доля серонегативных лиц среди медиков составляет 22,1%. Из них более 80% приходится на людей молодого возраста.
Согласно методическим рекомендациям Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, уровень антител против вируса кори нужно оценивать не реже одного раза в 5 лет, так как даже при полноценной двукратной вакцинации риск заразиться инфекцией не снижается до нуля.