Как гиполипидемическая терапия помогает бороться с инфарктами, инсультами и другими тяжёлыми проявлениями атеросклероза
Нарушения липидного профиля являются серьезным фактором риска развития сердечно-сосудистых событий, в том числе фатальных. Однако крайне мало людей знают свой уровень холестерина липопротеида низкой плотности (ХС ЛНП) и еще меньше — уровень липопротеида (а), самой атерогенной фракции холестерина. Это приводит к все возрастающему количеству пациентов, которым требуется не только медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза, но и оперативное вмешательство (аорто-коронарное шунтирование и стентирование). В то же время сегодня российским пациентам доступны новые препараты, способные снизить уровень ХС ЛНП и Лп (а) и предотвратить развитие тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Об этом рассказали эксперты на Липидной школе, прошедшей 23 марта в Клинико-диагностической центре МЕДСИ на Белорусской под руководством профессора, председателя Ученого Совета ГК «МЕДСИ» Геннадия Александровича Коновалова.
Первый доклад представила Екатерина Алексеевна Шевченко, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, которая представила доклад «Факторы риска ИБС и коррекция гиперхолестеринемии при первичной профилактике гиперхолестеринемии. (Принцип: чем раньше — тем лучше.) Клинический пример». Она особо отметила, что на прогрессирование атеросклероза, который и приводит к сердечно-сосудистым событиям, в большей степени влияет именно нарушение липидного профиля. Повышение ХС ЛНП даже на 5 ммоль/л приводит к увеличению риска смерти от инфаркта миокарда или ишемической болезни смерти на 45 %. При этом многое зависит и от времени циркуляции холестерина в крови: чем дольше липопротеиды низкой плотности циркулируют в крови, тем раньше возникают сосудистые события. Поэтому важно как можно раньше выявить дислипидемию и начать лечение. «Особого внимания требуют пациенты с наследственными формами гиперхолестеринемии, так как у них исходно очень высокий уровень ЛНП. А при гомозиготной форме уже в 13 лет человек может перенести первый инфаркт или инсульт», — отметила Екатерина Алексеевна.
В то же время только 20 % мужчин и 32 % женщин в возрасте от 25 до 64 лет знают свой уровень холестерина (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Больше 30 % опрошенных попадают в категорию очень высокого сердечно-сосудистого риска. А вот эффективность лечения среди тех, кто уже получает медикаментозную терапию, составляет всего 14,4 % для пациентов из группы высокого риска и 4,8 % — из группы очень высокого риска.
Эксперт отметила, что изменить ситуацию можно только при комплексном подходе: важно выявить у пациента основные факторы риска атеросклероза, оценить сердечно-сосудистые риски по шкалам SCORE и SCORE-2, определить липидный профиль, собрать семейный анамнез и на основе этой информации подобрать адекватную терапию.
В целом же важно вводить в повсеместную практику скрининги, в том числе каскадные скрининги, когда проводится поэтапная идентификация пациентов с семейной гиперхолестеринемией среди членов семьи пациента, у которого впервые выявлена наследственная форма дислипидемии.
Лечение также должно базироваться на нескольких основополагающих факторах, которые включают в себя как ЗОЖ, так и использование современной медикаментозной терапии.
Следующий доклад представила Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, с докладом «Коррекция гиперхолестеринемии при вторичной профилактике гиперхолестеринемии. (Принцип: чем дольше — тем лучше.) Клинический пример».
Она добавила, что порядка 1 млн человек ежегодно умирают от поражений сердца и сосудов, которые можно было предупредить. Для этого необходимо достигать целевых значений ХС ЛНП, в том числе при вторичной профилактике атеросклероза. И здесь важную роль играют модификация образа жизни, которая, по данным исследований, имеет такой же эффект для продления жизни, как и реваскуляризация. Но, помимо этого, требуется уделить особое внимание приверженности терапии среди пациентов. Исследования показали, что каждый пятый пациент с инфарктом в течение года переносит повторное сердечно-сосудистое событие. Поэтому крайне важно незамедлительно начать лечение.
«Но часто больные отказываются принимать назначаемые им препараты либо придерживаются рекомендаций определенное время, после чего самостоятельно бросают лечение. Многие боятся побочных эффектов, о которых прочитали где-то в интернете. Есть и те, кто не понимает смысла лечения… Со всеми этими случаями должен работать врач и объяснять, зачем пациенту требуется принимать те или иные препараты, как они действуют. Надо убедить пациентов, что терапия пожизненная, и в их случае следует соблюдать принцип: чем дольше, тем лучше», — рассказала Ольга Николаевна.
Терапия при вторичной профилактике атеросклероза, действительно, может показаться пациенту сложной. В большинстве случаев требуется не один, а сразу несколько препаратов, направленных на коррекцию уровня ХС ЛНП, Лп (а) и других атерогенных фракций. Обычно назначается комбинация статинов с эзетемибом и ингибиторами PCSK9. Однако сегодня есть возможность несколько сократить лекарственную нагрузку и вместо ингибиторов PCSK9 назначить пациенту новый препарат инклисиран, который не требует ежедневного применения. Его вводят с интервалом раз в полгода. И этот препарат, как и ингибиторы PCSK9, показывает высокую эффективность для снижения ХС ЛНП и Лп (а).
Продолжил школу Геннадий Александрович Коновалов, научный руководитель КДЦ МЕДСИ на Белорусской, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, председатель Ученого Совета ГК «МЕДСИ», с докладом «Особенности коррекции гиперхолестеринемии при сочетании гипер ЛНП и гипер Лп(а) холестеринемии. (Принцип: чем ниже – тем лучше.) Клинический пример».
Он отметил, что несмотря на достижения в области лечения дислипидемий, есть и ряд проблем, которые требуют решения. Это плохая диагностика наследственных форм нарушения липидного обмена, недостижение целевых уровней ХС ЛНП и Лп (а) и низкая эффективность гиполипидемической терапии, недостаточная диагностика гипер Лп (а) холестеринемии и недооценка роли этой фракции холестерина в увеличении сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, наблюдается низкая информированность среди врачей и пациентов о целевых уровнях ХС ЛНП и методах эффективной коррекции заболевания.
«Многие врачи придерживаются схемы, согласно которой сначала назначаются статины, затем, если лечение не дает эффекта, добавляется эзетемиб и т. д. Этот подход неэффективен, особенно при исходно очень высоком уровне ХС ЛНП у пациента. Тем не менее, согласно исследованиям, комбинированную терапию (статины, эзетемиб и ингибиторы PCSK9) получает только 1,6 % пациентов. Учитывая, что именно эта терапия наиболее эффективна, особенно для категорий очень высокого и экстремального рисков, такой процент крайне низок», — добавил профессор.
Это объясняется как низкой информированностью врачей, так и страхом того, что слишком низкий уровень ХС ЛНП может навредить пациентам. Однако, как рассказал Геннадий Александрович, нет доказанной связи крайне низкого уровня липопротеидов низкой плотности с различными заболеваниями и осложнениями. А вот «безвредного» уровня ЛНП не существует — он всегда токсичен. «У нас есть пациенты, которым мы снизили уровень ХС ЛНП практически до нуля. Они прекрасно себя чувствуют, у них не развивается атеросклероз, и им не требуется оперативное вмешательство. Поэтому следует придерживаться принципа: чем ниже ЛНП, тем лучше», — отметил профессор.
Сегодня для коррекции ХС ЛНП используется несколько классов препаратов, последний из которых — инклисиран — является наиболее удобным для применения пациентами. Этот препарат «ломает» производство фермента PCSK9, который препятствует нормальному выведению холестерина липопротеида низкой плотности, в том числе липопротеида (а). Препарат вводится каждые полгода подкожно. И уже через 30 дней происходит снижение ХС ЛНП на 49 %. Важно, что препарат хранится при комнатной температуре, что значительно упрощает его доставку до пациента.
Профессор рассказал, что в Клинике липидологии уже получены первые положительные результаты приема препарата инклисиран у пациентов, у которых назначенный ранее эволокумаб прекратил действие. Уже через месяц после введения инклисирана существенно снизился уровень атерогенных фракций холестерина у данных больных.
Помимо этого, в клинике активно используются и другие методы лечения дислипидемий, в том числе терапевтический аферез, который особенно эффективен в группе пациентов с наследственными формами заболевания.
Геннадий Александрович поделился и другими результатами работы Клиники липидологии. Так, он рассказал, что почти 80 % пациентов достигают целевых значений ХС ЛНП и Лп (а), у 20 % отмечается регресс атеросклеротических бляшек.
По сравнению с Россией и Европой, в клинике наиболее высокий процент назначения комбинированной терапии, включающей ингибиторы PCSK9, — 13,2 % пациентов получили такое лечение в 2022 году. 33 % пациентов получают ингибиторы PCSK9 в качестве первичной профилактики. Это позволяет предотвращать ежегодно до 1800 новых случаев сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризация, проведение АКШ) у пациентов, наблюдающихся в клинике липидологии МЕДСИ.
Завершил конференцию Вадим Леонидович Аверкиев, кандидат медицинских наук, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, с докладом «Коррекция гиперхолестеринемии при вторичной гиперхолестеринемии. Особенности лечения. Клинический пример».
Он также отметил, что Россия лидирует в списке стран с наиболее высоким уровнем распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них. Связано это во многом с тем, что у нас мало внимания уделяется первичной профилактике, да и при вторичной имеется ряд проблем, препятствующих снижению повторных сердечно-сосудистых событий среди пациентов.
На прогрессирование атеросклероза влияют, помимо образа жизни и вредных привычек, различные заболевания: эндокринные и метаболические патологии (и тут на первое место выходит сахарный диабет), заболевание почек и печени, аутоиммунные болезни, а также прием некоторых лекарственных препаратов. «Все это надо помнить и учитывать, подбирая терапию для вторичной профилактики атеросклероза. Например, среди пациентов с диабетом и при неалкогольной болезни печени дислипидемия встречается в 80 % случаев. Поэтому, когда такой пациент попадает к эндокринологу или нефрологу, следует направить его и к липидологу, определить его уровень ХС ЛНП и подобрать липидснижающую терапию», — рассказал Вадим Леонидович.
Он также добавил, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом в три раза выше, чем в популяции в целом. Этому особенно способствует повышение мелких фракций холестерина, которые агрессивней проникают в сосудистую стенку и вызывают более быстрое формирование сосудистой бляшки. И чем больше мелких частиц, тем быстрее идет нарушение дисфункции эндотелия.
«Как уже сказали мои коллеги, есть несколько классов лекарственных препаратов, способных повлиять на ситуацию. Но нельзя забывать и о коррекции образа жизни, снижении веса, подборе диеты. Следует исключить трансжиры, отказаться от вредных привычек (курения и употребления алкоголя) и больше заниматься спортом», — отметил эксперт.
Он также добавил, что комбинация препаратов, в том числе с методами терапевтического афереза, позволит быстрее достичь целевых значений ХС ЛНП и свести к минимуму вероятность повторных сердечно-сосудистых событий.