Коррекция астигматизма, атропин и эффективность аппаратов: главные вопросы к детскому офтальмологу

Заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей НМИЦ МНТК "Микрохирургия глаза им. С.Н. Федорова" Елена Маркова о современных подходах к работе с нарушениями зрения у детей. 

По данным ВОЗ, число людей, страдающих миопией, в развитых странах варьируется от 10 до 90%. При этом растет число детей с нарушениями зрения: согласно исследованию 2018 года, к 11 классу школы близоруки 36,8% детей, то есть каждый третий старшеклассник плохо видит то, что учитель пишет на доске. «МВ» поговорил с заведующей отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. С.Н. Федорова», д.м.н., врачом-офтальмологом высшей категории Еленой Марковой о том, как работать современному офтальмологу с детским астигматизмом, направлять ли ребенка на аппаратное лечение и когда детям может быть показана лазерная коррекция.

Про коррекцию астигматизма

— Давайте поговорим про астигматизм у детей раннего возраста. Действительно ли эта патология требует только наблюдения? Нужно ли корректировать астигматизм у маленьких детей?

— Мы в НМИЦ считаем, что если рефракция ребенка в условиях циклоплегии не соответствует возрастной и достаточно сильно от нее отличается, а особенно, если у ребенка начинает возникать косоглазие или какие-то другие изменения, то коррекция обязательно должна быть назначена. Что касается коррекции астигматизма, то я считаю, что астигматизм надо обязательно корректировать полностью, особенно цилиндрический компонент — есть много исследований на эту тему, в том числе статьи, где я выступаю соавтором. Изучались у детей зрительно вызванные потенциалы, и их снимали ребенку или с коррекцией цилиндрического компонента, или с коррекцией только сферического компонента без цилиндрического. Выяснилось, что во втором случае зрительно вызванные потенциалы очень сильно деформировались. Поэтому цилиндрический компонент астигматизма нужно обязательно корректировать, чтобы у детей правильно формировался зрительный анализатор.

— А почему ряд специалистов считают, что ось астигматизма не надо корректировать, если ребенок видит?

— Во-первых, сложно сказать, насколько хорошо ребенок видит, если речь идет о детях младшего возраста. Мы можем оценить остроту зрения только по косвенным признакам: реакции на окружающих, на игрушки. Объективно оценить остроту зрения можно только по данным зрительно вызванных потенциалов. Но есть научные исследования, говорящие о том, что коррекция оси астигматизма должна проводиться как можно раньше. Только это можно считать профилактикой возникновения осложнений.

Про использование атропина

— Популярный вопрос для детских офтальмологов — применение атропина. В России он не применяется, но есть ряд крупных исследований, которые показывают его эффективность в замедлении миопии. Атропин включен в рекомендации некоторых стран по ведению детей с миопией. Должны ли как-то выходить из положения российские офтальмологи, рекомендовать его использовать офф-лейбл, например?

— Действительно есть много исследований и не только зарубежных. Еще в учебниках Е.И. Ковалевского 1970 года написано, что детям с нарушениями аккомодации рекомендовано закапывать атропин. Через много лет к этой истории вернулись и решили, что закапывание атропина в минимальной концентрации действительно немного замедляет прогрессирование миопии.

Но когда офтальмологи более тщательно изучили результаты исследований по применению атропина, то выяснилось, что, как только препарат отменяли, миопия возвращалась практически к тем же цифрам, на которые было замедление прогрессии. Поэтом надежда на то, что мы справимся с миопией посредством атропина, не оправдалась. Я знаю, что есть медцентры в России, которые и сейчас назначают атропин офф-лейбл. Но я не могу сказать, что это оправдано.

Про аппаратное лечение

— Давайте поговорим про аппаратное лечение. Есть распространенное мнение, что с точки зрения доказательной медицины никакие офтальмологические аппараты неэффективны и не могут повлиять ни на косоглазие, ни на миопию. Как вы считаете?

— Мне это очень странно слышать, мол, лечение на аппаратах неэффективно. Существует система охраны зрения детей, которая была создана одним из моих учителей, Евгением Ковалевским. При его содействии были открыты первые кабинеты охраны зрения, детские санатории, которые занимались аппаратным лечением детей с миопией и косоглазием. Это остается актуальным и сейчас.

Например, само косоглазие не имеет смысла лечить только хирургически. Перед операцией ребенка необходимо подготовить: надо подобрать очки, а потом использовать различные методики с помощью аппаратов, которые повышают остроту зрения и позволяют выработать бинокулярное зрение. Только после этого хируургическое вмешательство будет иметь результат. То же и с близорукостью.

Почему аппараты нужны? Потому что детская физиология не предполагала, что ребенок не будет бегать на свежем воздухе, а будет основное время проводить перед монитором. Поэтому, конечно, теперь мы вынуждены заниматься какими-то тренировками глаз детей, чтобы уменьшить прогрессирование миопии.

Про рефракционную хирургию у детей

— На сайте ВОЗ есть специальное заявление по поводу проведения детям лазерной коррекции зрения. Организация считает ее целесообразной уже с 10-летнего возраста, особенно если у ребенка развивается большая разница в степени миопии или астигматизма между глазами. В каких случаях офтальмолог должен советовать лазерную коррекцию несовершеннолетнему?

— Рефракционная хирургия у детей возможна только строго по медицинским показаниям. Вы правильно сказали, что существуют варианты, когда есть очень большая разница между глазами, которую откорректировать очками невозможно (ребенок просто не перенесет эту разницу между линзами). Контактные линзы, с помощью которых корректируют такие состояния, ребенок также не всегда может носить или не всегда может за ними ухаживать. Это единственное показание к рефракционной хирургии у детей. А просто так рекомендовать вмешательство я бы не стала, потому что эта история до конца не изучена. Роговица ребенка отличается от роговицы взрослого человека, и рассчитать ту же рефракцию и эффект от нее очень сложно.

Про применение линз

— А что насчет линз и особенно ночных? Есть ли смысл использовать их более активно?

— В последнее время количество пациентов с миопией, которые применяют ортокератологические ночные линзы сильно выросло. Эти линзы нивелируют эффект периферического дефокуса и оказывают тормозящее действие на прогрессирование миопии. Но сложность ночных линз, когда мы говорим про детей, в том, что они требуют серьезного ухода и контроля со стороны родителей. Кроме того, важно, чтобы ребенок постоянно наблюдался у опытного врача, который будет оценивать состояние глаз. А если не будет выполняться так называемый комплаенс по применению этих линз, возможны тяжелые осложнения. Дети, а часто и родители не всегда понимают значимость этих процедур — лишний раз руки помыть, продезинфицировать линзы.