Главный инфекционист ПФО Александр Дмитриев – о новациях в оплате лечения гепатита С
В середине октября Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава опубликовал изменения в проект КСГ на 2023 год, в том числе по лечению в дневном стационаре гепатита С по ОМС. Если сейчас применяется два уровня оплаты – терапия интероферонами и любыми препаратами противовирусного действия, то в следующем году может появиться 18 схем лечения. Главный внештатный инфекционист Приволжского федерального округа Александр Дмитриев поделился с Vademecum мнением о том, как новшество отразится на процессе и оплате лечения.
Обеспечение терапии гепатита С через канал ОМС всегда вызывало вопросы как со стороны специалистов здравоохранения, так и пациентского сообщества. Ключевые проблемы, которые неоднократно обсуждались на различных площадках – это эффективность расходования бюджетных средств и «адекватность» компенсации расходов ЛПУ на оплату труда специалиста и необходимые диагностические процедуры.
До настоящего момента при лечении пациента от гепатита С в системе ОМС использовались две клинико-статистические группы заболеваний (КСГ): ds12.010 для пациентов, получающих интерферон-содержащую терапию, и ds12.011 для пациентов на безинтерфероновых схемах. Единая КСГ, которая существует для всех препаратов прямого противовирусного действия (они же безинтерфероновые режимы), а также принцип «законченного случая» (то есть расчет терапии исходя из стоимости месяца лечения, а не курса терапии, который может варьироваться от 8 до 24 недель) зачастую делают подход к выбору терапии необъективным.
Кроме того, в соответствии с обновленными клинические рекомендациями по лечению хронического вирусного гепатита С у взрослых, с декабря 2021 года интерферон-содержащие режимы терапии были исключены, как не отвечающие требованиям эффективности, безопасности и длительности лечения. Встал вопрос об изменении тарифа и разгруппировке КСГ, который сейчас вызывает очень бурные обсуждения среди врачебного сообщества.
В проекте новых КСГ на 2023 год стоимость терапии разными схемами лечения гепатита С заметно отличается. Это обосновано объективными фактами: схемы, применяющиеся только при первом генотипе (дасабувир+омбитасвир+паритапревир+ритонавир и гразопревир+элбасвир), появились первыми. Поэтапное ежегодное снижение цен производителями и сокращение длительности терапии для первичных пациентов привело к тому, что сейчас эта группа препаратов – самая экономически доступная. Однако со временем когорта пациентов с первым генотипом становится все меньше, так как безинтерфероновыми режимами их лечат с 2015 года.
Пангенотипные режимы появились в России только в конце 2018 года. Они подходят в том числе для лечения пациентов со вторым и третьим генотипами, которых у нас примерно половина от всех больных хроническим гепатитом С. Схемы очень разнообразны: есть препараты, которые включают в себя сразу все необходимые компоненты, имеют простой механизм определения длительности лечения, начинающийся от восьми недель, а есть схемы, комбинируемые из разных препаратов с длительностью терапии от 12 до 24 недель.
Вот здесь для ОМС возникает «история непримиримых противоречий».
Я специально не буду указывать названия препаратов, чтобы был понятен механизм принятия решения. Стоимость лечения считается за месяц. Терапия длительностью 12 недель, сочетающая разные препараты, в расчете месячного «законченного случая» для ОМС кажется дешевле, чем терапия комплексной схемой длительностью восемь недель, даже при совпадающей курсовой стоимости лечения. Но если мы посчитаем расходы на полный курс терапии, получится, что второй вариант будет выгоднее как для бюджета здравоохранения (особенно если включить в стоимость, например, количество посещений врача, диагностических процедур), так и с точки зрения возможности вылечить большее число пациента и выполнить цели по элиминации, озвученные президентом.
Таким образом, сейчас врачебным сообществом предлагается принцип разгруппировки 18 действующих схем лечения (9 комбинаций противовирусных препаратов, которые могут применяться с или без добавления рибавирина), чтобы нивелировать разницу между месячным тарифом и стоимостью полного курса терапии, а значит – снизить риск назначения наиболее дешевой схемы в пересчете на месяц лечения в ущерб наиболее эффективной.