Антонина Чубарова: "Современный ультразвук позволяет увидеть эмоции ребенка"
В детской Филатовской больнице хирурги оперируют пятисотграммовых малышей, умещающихся на ладони, а также успешно спасают от инвалидности детей, получивших тяжелейшие травмы. О том, как врачи борются за жизнь детей с массой менее килограмма, какие операции проводят им внеутробно, а также о методах поддерживания грудного вскармливания, – в интервью m24.ru рассказала главный врач детской городской больницы им. Филатова, главный внештатный неонатолог департамента здравоохранения Антонина Чубарова.
– Пять лет назад хирурги Филатовской больницы провели уникальную операцию – пришили кисть руки мальчику, который потерял ее в результате несчастного случая. В мае этого года врачи встретились со своим пациентом снова... Как себя чувствует молодой человек?
– Мальчик уже подрос, чувствует себя прекрасно и теперь его больше интересуют проблемы, свойственные возрасту. Он доволен тем, как функционирует кисть, но потенциал восстановления не исчерпан, и наши специалисты готовы ему помочь. Но это уже зависит от желания нашего пациента.
Надо сказать, что подобных операций мы проводим немало. В больнице в круглосуточном режиме дежурит микрохирург, на помощь которому всегда готовы прийти травматологи-ортопеды. Например, в прошлом году спасли девочку из сельской местности, у которой ноги были повреждены сельскохозяйственной газонокосилкой.
– А готовите ли сейчас кого-нибудь из пациентов к подобной операции?
– Обычно такие операции проводятся в экстренном режиме, к тому же каждая из них по-своему уникальна. Но в плановом порядке в Центре хирургии кисти и стопы, созданном в нашей больнице в 2016 году, оперируются пороки развития кистей и стоп, постожоговые деформации. Недавно оперировали 15-летнюю девочку, которая в три года в Таджикистане упала в тандыр.
Ей, видимо, сразу помощь оказывалась только в целях спасения жизни, и совсем не занимались профилактикой образования деформирующих рубцов. В результате пальцы кисти со всеми структурами и ладонь были вовлечены в единый рубец, не позволявший пользоваться кистью. Мы провели сложные реконструктивные и пластические операции, и, несмотря на то, что после ожога прошло 12 лет, в значительной степени восстановили девочке функции кисти.
– Как в Филатовскую больницу могут попасть дети из других регионов?"В настоящий момент около 18 процентов наших пациентов – это жители других регионов"
– По направлению поликлиник или лечебных учреждений по месту жительства. Также пациент имеет право на самостоятельное обращение. Сейчас не обязательно предоставлять документальное подтверждение из министерств здравоохранения регионов. По закону, все жители России имеют право обращаться в любое медицинское учреждение.
В настоящий момент около 18 процентов наших пациентов – это жители других регионов. Больница имеет очень высокую репутацию, не только в части хирургии, но и по другим профилям. У нас работают уникальные специалисты, к которым многие стремятся попасть. Но надо отметить, что благодаря наличию медицинских научных школ, у нас очень высокая взаимозаменяемость врачей.
– В вашей больнице оказывается помощь самым маленьким пациентам. Как изменилась медицинская помощь новорожденным за последние годы?
– Одна из наших специализаций – неонатальная хирургия. В Филатовской больнице проводятся уникальные операции, требующие совершеннейшей, ювелирной работы анестезиологической и хирургической службы.
Сделать эндоскопическую операцию пятисотграммовому ребенку, умещающемуся на ладони, находящемуся на высокочастотной вентиляции легких, гораздо сложнее, чем пришить кисть подростку. Новорожденным проводим также операции на сердце. К слову, наше отделение кардиохирургии, где оперируют детей – единственное в городе, и большую долю среди пациентов занимают новорожденные.
– А как вы выхаживаете детей с экстремально низкой массой?
– Как правило, дети появляются на свет раньше срока в том случае, если есть проблемы со здоровьем либо у мамы, либо и у мамы, и у плода. Поэтому недоношенные дети почти всегда имеют проблемы со здоровьем: страдают заболеваниями легких и нервной системы. В 80 процентов случаев у них обнаруживаются инфекционные заболевания, потому что основная причина прерывания беременности – хориоамнионит, то есть воспаление плодных оболочек и заражение околоплодной жидкости.
С другой стороны, современные методы выхаживания и лечения таких детей, которые используются в нашей больнице, позволяют обеспечить им нормальное развитие. Если еще 10 лет назад недоношенные имели достаточно большой процент летальности, то сейчас для нас проблемные дети – с массой ниже одного килограмма. Но в спасении и этих детей мы движемся вперед.
Сейчас выхаживаем 70 процентов детей с массой тела меньше килограмма. А детей с массой тела выше килограмма – спасаем в 90–95 процентов случаев. На основе этого опыта нашими специалистами разрабатывается стандарт процедуры медицинской помощи в первые секунды и минуты жизни тяжелых доношенных и недоношенных детей на уровне родильного зала.
– Какую помощь врачи могут оказать в первые минуты жизни новорожденным? Какое требуется оборудование?"Наша цель – оказывать помощь детям непосредственно в родильном зале после родов"
– Наша цель – оказывать помощь детям непосредственно в родильном зале после родов, потому что это оказывает максимальное влияние на дальнейший исход. Справляясь с начальными проблемами, мы помогаем ребенку перейти во внеутробную жизнь правильно. Департамент здравоохранения города уже много лет подряд обеспечивает за счет городского бюджета родовспомогательные учреждения препаратами, позволяющими улучшить дыхательную функцию у недоношенных детей в первые сутки жизни.
Это делается для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных. А дальше в лечении недоношенных детей нужно решать еще много задач – стабилизация сердечной деятельности, лечение инфекций, обеспечение роста и развития, профилактика формирования хронических болезней легких, ретинопатии, внутричерепных кровоизлияний. Это очень сложные в медицинском отношении дети – и специалисты-неонатологи, которых в Москве более 580, умеют работать с такими детьми.
– Процедура оказания помощи на первых секундах жизни потребуют дополнительно обучения неонатологов, проведения обучающих курсов?
– Курсы мы организуем регулярно с 2016 года в Симуляционном центре Боткинской больницы.
Каждый год утверждается план обучающих мероприятий. Последние годы основное внимание на обучающих циклах мы уделяем помощи в родильном зале. Стараемся сделать так, чтобы каждый специалист в рамках непрерывного образования раз в год прошел обучение.
– Какое оборудование для спасения детей будет установлено в родовых залах?"Сейчас у глубоко недоношенных детей появилась совершенная иная перспектива: они имеют все условия для сохранения интеллекта, психического и физического здоровья"
– Все необходимое оборудование уже в роддомах есть. По программе модернизации столичного здравоохранения профильные медицинские организации получили кювезы, открытые реанимационные системы, следящую аппаратуру.
Конечно же, оборудование надо обновлять. Сейчас появились очень интересные современные аппараты ИВЛ, которые позволяют гибко адаптировать режим вентиляции легких, что важно для недоношенных детей. Например, можно сделать режим, чтобы вдох ребенок инициировал сам, а потом аппарат только помогал бы ему дышать. Можно перемежать самостоятельные и аппаратные вдохи и таким образом плавно перейти к самостоятельному дыханию, что для маленьких детей очень важно…
Аппаратура, которая сейчас установлена в операционных блоках и родильных залах, чуть погрубее. Но нам важно обеспечить помощь таким детям, для этого требуется не самая сложная аппаратура, просто должно быть правильное выполнение технологий, поэтому и занимаемся выработкой стандарта действий врачей.
Сейчас у глубоко недоношенных детей появилась совершенная иная перспектива: они имеют все условия для сохранения интеллекта, психического и физического здоровья, хотя самым тяжелым из них требуется помощь многопрофильной команды специалистов для профилактики инвалидизации. Но еще важно поддержать маму и семью в эти трудные моменты.
– Какие меры поддержки вы можете предложить?
– Сейчас в городе рассматривается программа ранней комплексной медико-психолого-социальной помощи семье, в которой у новорожденного ребенка есть риск стать инвалидом. Пока решено сконцентрироваться на одной категории семей, нуждающихся в ранней помощи – там, где родились дети с синдромом Дауна.
Это будет помощь команды специалистов: медика, который определит задачи в лечении и потребность в данной многопрофильной помощи, психолога, социального работника, специального педагога, который будет работать с ребенком по развивающим методикам.
Правительством России принята концепция об оказании ранней помощи, а каждый регион будет строить эту концепцию по-своему, в том числе Москва. Задача – сохранить семью, а родителям дать возможность существовать полноценной жизнью. Концепция на уровне города пока разрабатывается.
– Есть ли сейчас возможность делать операции еще внутриутробно и исправлять патологии?"Современные ультразвуковые аппараты позволяют увидеть эмоции ребенка, находящегося в утробе"
– Современные ультразвуковые аппараты позволяют делать 3D-конструкцию: увидеть эмоции ребенка, находящегося в утробе, его движения. И есть определенные научные работы, которые говорят, что по характеру движений, активности или позе плода можно прогнозировать некоторые заболевания (например, ДЦП).
Часть детей имеет врожденную патологию нервной системы, а благодаря тому, что визуализировать ее удается достаточно рано, мы можем попытаться приостановить развитие патологии. Также можно выполнять внутриутробные эндоскопические операции и внутриутробное переливание крови, использовать ряд других уникальных методик лечения патологий внутриутробного развития плода.
А сразу после родов женщина с ребенком переходят к нам в детские стационары на оперативное лечение. Сейчас внутриутробная диагностика совершенствуется. Для Москвы есть задачи по дополнительному обучению кадров и совершенствованию диагностики.
– Какие сейчас применяются методы для поддержки грудного вскармливания?
– Идеология поддержки грудного вскармливания заключается в максимальном понимании того, что искусственное вскармливание всегда хуже естественного. Мы используем методику контакта "кожа к коже" у недоношенных детей, которые не могут сами сосать из груди. Метод называется – "кенгуру", когда мама держит у груди ребенка и греет своим теплом. Это очень стимулирует сенсорное развитие ребенка, психомоторное, эмоциональное. Они раньше начинают самостоятельно сосать, активизируются рефлексы. Это один из методов, который дополняет стандартные методики и уже подкреплен научными данными об эффективности.
– До какого возраста необходимо кормить грудью?"Точных установок – до какого возраста кормить грудью – нет, но ВОЗ рекомендует не менее чем до шести месяцев"
– Относительно этого точных установок как раз нет, но, к примеру, ВОЗ рекомендует не менее чем до шести месяцев. Но достоверно известно, что на грудном вскармливании легче вводить другие продукты, меньше риск пищевой аллергии. Срок вскармливания очень индивидуален, и кормить ребенка грудью, если к этому нет каких-либо прямых противопоказаний, – в любом случае лучше для его здоровья, чем полностью искусственное вскармливание.
– Почему мамы отказываются от грудного вскармливания, если оно считается лучше, чем искусственное? Какие могут быть причины?
– Причины самые разные. Плохое самочувствие мамы после родов, употребление антибиотиков. Недоношенный ребенок может быть разлучен с мамой на два-три месяца, что создает сложности и для мамы в поддержании лактации. Здесь требуется отдельная работа по поддержке грудного вскармливания. Любая женщина, родившая ребенка не вовремя, когда он находится на грани жизни и смерти, находится не в лучшем психологическом состоянии.
Мы привлекаем психологов, проводим с их помощью мастер-классы для мам. Например, недавно учили их вязать игрушки-осьминожки. Такую связанную материнскими руками осьминожку можно передать ребенку, и у женщины возникает ощущение, что ребенок находится рядом. А когда ребенок обнимает осьминожку, он принимает комфортную позу, как в утробе матери.
Эта методика заимствована у голландских коллег, которые, применяя этот метод, получили значительное снижение внутрибольничных инфекций, потому что микрофлора матери, которую она передает вместе с игрушкой, для ребенка гораздо лучше флоры госпитальной.
– Каков примерно процент появления на свет недоношенных детей в Москве? Можно ли оценить динамику?"Недоношенных детей рождается примерно пять процентов ежегодно"
– Недоношенных детей рождается примерно одинаковое число ежегодно. В 2015 году родилось 5,4 процента таких детей, в этом году – пять процентов. В снижении числа недоношенных есть заслуга акушерской службы, но показатель пять-шесть процентов рождения недоношенных держится во всем мире.
– На каком уровне сейчас младенческая смертность?
– Младенческая смертность среди детей до года в Москве снижается. Если в 2014 году погибало 7,1 ребенка до года на 1000 родившихся живыми, то в 2015 – 6,2, а в прошлом году – 5,6. Хотелось бы, конечно, видеть большие темпы, над этим мы работаем.
– Что вы делаете для того, чтобы маленьким пациентам в стационаре было более комфортно?
– Для детей проводим праздники. В этом году мы его организуем совместно с зоопарком. Будет небольшое представление, вручение подарков даже, если получится – на свежем воздухе. К нам приезжают артисты, в зале проходят представления для детей, которые способны их воспринимать.
– Wi-Fi в палатах есть?"Wi-Fi полностью накроет территорию больницы"
– Для старших деток в палатах есть Wi-Fi. Но Департамент информационных технологий Москвы обещал, что полностью накроет территорию больницы Wi-Fi, как это сделано в ряде парков. Такой проект уже в городе есть, мы ждем его реализации.
– Какие новые направления медицинской помощи у вас получили развитие?
– В прошлом году был создан центр экстракорпоральных методов поддержания жизненно важных функций, включающих методики ЭКМО – экстракорпоральную мембранную оксигенацию (насыщение крови кислородом при развитии острой дыхательной недостаточности), гемодиализ (искусственная почка), гемосорбцию (внепочечное очищение крови от токсических веществ, ядов), плазмофильтрацию. С помощью этих современных технологий мы спасаем даже самых тяжелых хирургических и педиатрических больных.
Методика ЭКМО, конечно, пришла чуть раньше, чем создан центр. За внедрение ЭКМО при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки наши доктора – академик, заведующий кафедрой Александр Юрьевич Разумовский и заместитель главного врача по анестезиологии Иван Игоревич Афуков – получили премию "Призвание".
Уникальные операции проводим в отделении торакальной хирургии. Со всех концов нашей страны едут сложнейшие дети с патологией гортани, грудной клетки, трахеи. Приезжает много детей с поражениями и пороками развития пищевода, желудка, с заболеваниями в области урологии, проктологии, нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии, аллерго-пульмонологии, токсикологическими поражениями. Наверное, нет так много патологий, при которых мы не смогли бы помочь.
– Какие направления помощи вам бы хотелось развивать? Какие планы на будущее?
– Потребность города говорит о том, что нужно развивать кардиохирургическую службу – и у нас есть большие планы на этот счет.
– Это означает, что случаев детской кардиопатологии в столице стало больше?
– Патологий больше не стало, но есть задача – всех московских детей оперировать, оказывать им кардиологическую помощь, а также полностью контролировать результаты лечения в Москве. Мы совершенствуемся и добились одного из самых лучших результатов лечения детей с пороками сердца, требующими экстренного вмешательства. Сейчас активно развиваем эндоваскулярные методы (рентгенохирургия) вмешательства на сердце, то есть без разреза грудной клетки. Стараемся делать все вмешательства, какие возможно, микрососудистыми методами, и для этого дополнительно обучаем сотрудников.
Кроме того, развиваем новые направления педиатрической службы. Я активно работаю с детьми с синдромом короткой кишки всех возрастов, начиная от новорожденных. Эти дети лишены возможности расти и развиваться, получая питание только через желудочно-кишечный тракт.
Много новых методик по урологии. Задача перед хирургами-урологами социальная – восстановление мужского здоровья и сохранение репродуктивной функции. Развиваем направления помощи детям с патологиями спинномозгового канала, с мочекаменной болезнью, а также тем, у кого есть повреждения органов тазовой части при ДЦП.
– Как вы развиваете дистанционную медицину? Консультируете пациентов по скайпу?"Развивать необходимо дистанционное общение с коллегами: врач – врач"
– Нет, по скайпу консультировать пациентов нельзя. А вот дать консультацию коллегам, рассказать, как правильно вести детей на местах – можно по телефону или через другие средства связи. Иногда самая маленькая подсказка, одно верное слово решает судьбу ребенка.
Развивать необходимо дистанционное общение с коллегами: врач – врач. Нужно врачам повышать свою доступность для больных, а не больным ездить по нашей бескрайней стране в поисках врачей. В будущем к такому консультированию можно добавить другие системы коммуникации: организовать дистанционное обучение специалистов, с помощью систем коммуникаций они смогут обучаться на месте, проходить заочно курсы, получать консультации.
Но ни в коем случае нельзя заочно давать родителям рекомендации по лечению, которого врач не видел и не проводил исследования.
– В этом году отмечается 175-летие больницы. Как планируете отметить?
– У нас тройной юбилей. В марте исполнилось 95 лет со дня присвоения больнице имени Нила Федоровича Филатова, детского врача. В июне – 170 лет со дня его рождения. А в декабре – юбилей нашей больницы. У нас есть план сделать музей – воссоздать обстановку кабинета врача начала XX века, с медицинскими предметами, чтобы студенты могли видеть, как развивалась педиатрия.
Беседовали Светлана Казанцева, Виталий Воловатов