Как здравоохранение России оказалось самым передовым в мире
Это не раз произносилось с высоких трибун: мол, мы долго критиковали нашу медицину, а она в час испытаний всех нас спасла. И пока Запад разоряется при локдаунах и пустых трибунах, наша жизнь почти не изменилась: работают магазины, спортклубы и метро, открыты кафе и пивные, мы ходим на футбол. Мы прививаемся лучшей в мире вакциной и скоро вовсе победим пандемию, пока они там готовятся к новым волнам.
КРИТИКИ не согласны: дескать, управляемая бюрократией медицина как раз и провалилась. Мы бьём рекорды по избыточной смертности – то есть люди мрут от инфарктов и инсультов, потому что все силы брошены на ковид. Медицина, по их мнению, не справилась, потому что власти с 2007 г. её люто «оптимизировали», в результате чего в провинции осталось совсем мало и врачей, и больниц.
Пандемия – как лакмусовая бумажка
Демограф Алексей Ракша работал советником в Росстате до июня 2020 г., пока не выступил с разоблачительным заявлением: столица не сообщает почти о 70% смертей, связанных с коронавирусом, а глубинка – и того больше. Его, понятно, тут же уволили, но не опровергли. Скорее наоборот. В феврале 2021 г. Росстат официально признал, что с апреля по конец декабря 2020-го избыточная смертность в стране составила 358 тыс. человек. То есть в обычный год от естественных причин умирает определённое число людей. А тут на 358 тыс. больше.
Властям пришлось объясняться, хотя удобной линии обороны не было априори. Если сказать, допустим, что коронавирус ни при чём, обвинят в паникёрстве: мол, отдали все больницы и «скорые» под ковид, а инфарктники умирали вовсе без помощи. Вице-премьер Татьяна Голикова попробовала пойти от обратного, заявив, что избыточная смертность в 2020 г. на 81% связана с коронавирусом. Но тогда выходит, что демограф Ракша говорил правду: смертей от коронавируса в 2020 г. было в 6, 3 раза больше «официальных» 57 тысяч. И получается, что мы на втором месте после США по абсолютному числу жертв коронавируса и в пятёрке самых пострадавших среди 256 стран мира из расчёта на душу населения. Похоже это на триумф медицины?
Не видно и глубоких управленческих решений. Весной 2020 г., запирая страну по домам, сами чиновники зачастую гарцевали на телеэкранах без масок. Такое же отсутствие логики было и в вопросе снятия карантинных мер: в Петербурге с 1 июня 2020 г. отменяли обязательное ношение масок, хотя 29 мая в Питере были зафиксированы рекордные 11 смертей и 369 новых заражений. Когда в Петербургском НИИ скорой помощи коронавирусом заразились более 100 медиков, туда продолжали привозить пациентов, а врачи работали без защиты.
Псковщина, наоборот, вводила кордоны на въездах в область, разворачивавшие всех водителей, у кого нет здесь регистрации или собственности. А это титаническая работа: субъект по площади больше Латвии и Эстонии, вместе взятых. В то же время медики жаловались губернатору на вопиющую ситуацию со средствами защиты: например, на станции скорой помощи Новосокольнического района оставалось пять респираторов и один защитный костюм. «Нам их по жребию надевать?» – интересовались врачи.
Играть мускулами, тратить миллиарды, чтобы человек мог покинуть свой дом по QR-коду, – с этого начиналось у нас представление о порядке. Забыли, что для использования кодов у любого обязан быть смартфон. А откуда он у бабушки из Костромы или Орла?
Региональные власти зачастую демонстрировали центру свои силу и решительность с лихим видом: одни начальники из районов никого не выпускали, другие – и вовсе из подъездов. Третьи даже на охоту ездить запрещали – чтобы не подцепить заразу. Если посмотреть прошлогодние весенние отчёты МЧС по регионам, то одни субъекты просят у центра подмоги: мол, у нас 250 одноразовых масок на всю Республику Марий Эл. А у соседей тишь да благодать – никаких проблем, всё есть. Только люди сообщают, что целые больницы поражены непонятным вирусом, который автоматом маркируют как пневмонию. А тесты на коронавирус делать запрещено. Якутия, Сахалин, Чукотка, Хакасия, Алтайский и Красноярский края, Тыва, Свердловская, Кемеровская, Курганская области – все они докладывали начальству, что у них всё под контролем. Вот это основное свойство системы: руководитель никак не зависит от оценок населения – только от кураторов.
Глава Башкирии Радий Хабиров запретил сотрудникам учреждений здравоохранения обращаться к гражданам и бизнесу с просьбами оказать благотворительную помощь: «У нас очень богатая республика, давайте прекратим побираться». Потому что карьера управленца в его представлении строится на позитивных докладах и минимуме стонов о помощи.
Врач Всеволод Шурхай из Центра нейрохирургии имени академика Бурденко в то время рассказал в интервью, что даже в этом престижном медучреждении не хватает масок-респираторов и нет ультрафиолетовых ламп для очистки воздуха, а измерять температуру предложено ртутным градусником – единственным на отделение из 40 человек. Шурхая вызвали в прокуратуру, а начальство намекало на увольнение за «вынос сора из избы». На врача-реаниматолога Татьяну Ревву из Калача-на-Дону (Волгоградская область) руководство написало заявление в полицию. Её вызвали на допрос после разглашения «страшного секрета»: в районной больнице есть только одноразовые костюмы, а маски шьют из марли сами медсёстры. Вместо антисептика в больнице разводят спирт – иногда до такой степени, что у жидкости пропадает запах.
Пациенты ковидного госпиталя, который власти Петербурга устроили в выставочном комплексе «Ленэкспо», отмечали, что изоляция пациентов друг от друга фиктивна: «Людей с отрицательными мазками везут к людям, которые лечатся, которые только что заболели, которые лежат без масок в непроветриваемом ангаре, с подвальной вонью, с общими для всех туалетами и душевыми». Одного мужчину постоянно находят в женском туалете, что неудивительно: в «Ленэкспо» перевели и душевнобольных из закрытых стационаров.
И это не питерский эксцесс. В небогатой Саратовской области маски, которые в разгар дефицита в столичных аптеках стоили 80–90 рублей, закупали по 425 рублей за штуку! В Москве расписали 1, 9 млрд рублей на дезинфекцию столичных улиц. Хотя нет никакой научной основы в идее бороться с коронавирусом, поливая асфальт хлоркой.
Добились регресса
Отвечая за подобные прецеденты, чиновники любят приводить аналогии со Второй мировой войной. Дескать, тогда нам поначалу тоже было трудно: «котлы», миллионы пленных, враг на Волге и на Кавказе. Но потом-то мы собрались, набрались опыта, поверили в вождей – и взяли Берлин. Несмотря на отдельные недочёты и даже провалы, мудрый Кремль организовал и производство техники, и сбор урожаев, и жизнь в эвакуации. На то оно и испытание, что при нём не бывает всё гладко.
И действительно, мы видим, что сегодня маски в магазинах бесплатно лежат. В ковидных госпиталях – пустые койки. «Скорые» не стоят в очереди часами с задыхающимся пациентом в салоне. Люди без опаски ездят в метро. Вакцинирование бесплатно, и особого ажиотажа нет. Как нет и убойных аргументов против созданного в России в кратчайшие сроки «Спутника». Не сбылись пока оруэлловские прогнозы, что власть воспользуется пандемией и устроит нам цифровой концлагерь.
Но всё это справедливо в основном в отношении Москвы и Петербурга. А в глубинке ситуация с медициной и до эпидемии была настолько аховая, что об эффективном лечении говорить было трудно.
К середине 2000-х Россия оказалась на дне главных мировых рейтингов здравоохранения. Главный медицинский журнал The Lancet ставил нас по уровню здоровья населения на 116-е место среди 188 стран. Выше нас оказались все бывшие советские республики, включая Таджикистан и Кыргызстан, разместившиеся на 99-м и 113-м местах соответственно. В международном рейтинге эффективности систем здравоохранения Bloomberg Россия и вовсе попала на последнее, 55-е место.
Причина называлась прямо: с начала 1990-х по сей день в стране в пять раз сократилось число больничных коек. Пик оптимизации пришёлся на 2015 г., когда ликвидировали 41 тыс. мест. Соответственно, и смертность в больницах выросла на 24 тыс. человек. Людей с инфарктами и инсультами чаще везут издалека и доставляют слишком поздно, когда помочь уже ничем нельзя. При этом умершие по дороге в больничную статистику не попадают. Вопиющий случай зарегистрирован летом 2016 г. в Свердловской области, когда женщина из Верхотурья вынуждена была везти своего полугодовалого сына с пороком сердца к врачу в Екатеринбург на обычном рейсовом автобусе. В 8-тысячном городе для ребёнка не нашлось «скорой», и младенец по пути скончался.
Счётная палата в мае 2016 г. довела до сведения депутатов Госдумы: из 130 тыс. сельских населённых пунктов только в 45 тыс. можно получить хоть какую-то медицинскую помощь. И ладно бы мы сегодня восстанавливались после тяжёлой войны или получили нынешнюю ситуацию от разорительных 1990-х. Наоборот, советская система здравоохранения кое-как пережила бескормицу, а таять начала в благополучные 2010–2012 гг., когда из недр правительства вдруг вырвалась мысль, что здравоохранение должно быть рентабельным. Переложив финансирование с федеральных плеч на региональные, власть предсказуемо получила «кавалерийскую рубку» провинциальных больниц.
«Оптимизация» добилась колоссального регресса: например, комитет по здравоохранению Псковской области советовал родителям детей-диабетиков идти в благотворительные фонды. Так говорят граждане, обратившиеся в 2016 г. в суды: их дети не могут получить жизненно необходимые тест-полоски, иглы и расходные материалы к инсулиновой помпе. Казалось бы, инсулинозависимых детей на всю Псковщину чуть более 50, неужели не решить пустяковый вопрос с какими-то иглами? Весь «комплект диабетика» стоит 12 тыс. рублей на одного ребёнка в месяц.
По подсчётам фонда «Здоровье», смертность на селе на 14% выше, чем в городах. Чиновники оправдывались: мол, в провинции выше и процент стариков. Но тогда почему количество госпитализаций в 2014 г. снизилось на 32 тыс., а в 2015-м – уже десятикратно, на 312 тысяч? Старики перестали болеть? По словам президента «Общества фармакоэкономических исследований» Павла Воробьёва, у 40% жителей деревень есть признаки катаракты или глаукомы, около половины не имеют зубов. Но ими никто не занимается, а их шансы получить в городе квоту на необходимую операцию близки к нулю – слишком сложный это процесс, требующий постоянного присутствия под рукой у распределяющего квоты чиновника. Сильно похоже, что эта система была готова к пандемии коронавируса в начале 2020 года? Если именно к этому времени правительство РФ предполагало втрое сократить расходы на программу по охране здоровья матери и ребёнка – с 17, 5 до 6 млрд рублей!
Нельзя сказать, что власти из вредности и алчности разваливали советскую систему. Провинция пустела, а сельским больницам и поликлиникам действительно требовалась реформа, пусть и не похожая на реально случившуюся «оптимизацию». В сытые 2000-е гг. правительство развернуло программу обеспечения учреждений Минздрава современным оборудованием. И хотя на идею высокотехнологичной медицинской помощи (ВСМП) бросило тень «дело томографов», на которые накручивали 200–300% цены, в провинции появилась техника, которой здесь отродясь не видели. И внесла свою лепту в увеличение средней продолжительности жизни в России с 65 лет в 2005 г. до нынешних 73 лет. В 2006–2012 гг. на строительство высокотехнологичных центров по госпрограмме «Здоровье» было потрачено около 100 млрд рублей. И когда мировые рейтинги ставят Россию позади Таджикистана по эффективности управления здравоохранением, оценивается прежде всего готовность наших чиновников спустить в унитаз результаты этих вложений.
Например, выяснилось, что медоборудование на миллиарды рублей годами закупалось без гарантийного обслуживания. Пустяковая поломка – и проще купить новый аппарат, чем ремонтировать старый. При этом в глубинке ребёнку-диабетику говорят, что не могут приобрести ему иголки для уколов инсулина. И что ещё важнее, из государственного здравоохранения стали уходить врачи.
Он стонал, но держал
Опять-таки нельзя сказать, что власть только урезала и сокращала. В начале нулевых численность врачей понемногу росла, преимущественно за счёт частного сектора. Но в глубинке единственные частники – знахари и бабки-повитухи. В 2012 г. численность врачей упала сразу на 4%, и Владимир Путин потребовал в майских указах повышения средней зарплаты врачей до 200% от средней заработной платы в регионе. В 2015 г. врачей стало меньше ещё на 5, 1% – областным властям стало проще увольнять персонал больниц, чем его благоустраивать.
Зарплата врача росла параллельно нагрузке, люди стали чаще совмещать ставки, в теории несовместимые, – лора и хирурга, например. В теории больница полностью укомплектована персоналом, все ставки заняты, а по факту там в два-три раза меньше сотрудников.
Накануне пандемии коронавируса в Карелии число умерших превысило число родившихся в 1, 2 раза. Согласно докладу республиканского министра здравоохранения Ольги Лазаревич, уровень поражения онкологией за один только 2016 г. вырос на 7, 4 %. Тут чёткая связь: если врач перегружен, если к нему не попасть, рак будут выявлять, когда уже поздно. По словам уполномоченного по правам человека в Карелии Александра Шарапова, пациенты Сортавальской ЦРБ попросили помочь с ремонтом томографа президента Путина – больше, видать, некого. Чтобы бесплатно пройти ФГДС (обследование желудка и слизистой 12-перстной кишки, в том числе при подозрении на рак), приходилось ждать до восьми месяцев.
– Когда у мамы на колоноскопии обнаружили опухоль, нас отправили к онкологу, – рассказывает петрозаводчанин Константин Сергеев, чья история наделала в Карелии шуму. – Но оказалось, что попасть к нему нельзя без направления от терапевта из Сегежи – это город в 270 км от Петрозаводска, где живёт мама. Разумеется, пришлось за всё платить, чтобы не терять время. Но даже с диагнозом «рак прямой кишки 4-й стадии с метастазами в печени» нас отказались госпитализировать, а отправили к химиотерапевту, который должен назначить лечение. Тут выяснилось, что химиотерапевтов в Карелии, которая по площади больше Австрии и Швейцарии, вместе взятых, двое: один ушёл в отпуск, а второй платно услуги не оказывает. И к нему можно записаться на приём через несколько месяцев. До его консультации мама не дожила.
Среднероссийский показатель запущенности (доля онкологических заболеваний, выявленных на IV стадии) вырос по всей России, а Карелии даже нет среди лидеров: в Астрахани в 2018 г. он прыгнул с 26, 0 до 31, 6%, на Чукотке – с 25, 3 до 32, 2%. Хотя на бумаге зарплаты врачей в 2018 г. выросли аж на 33%, Белгородская, Мурманская, Новгородская, Псковская, Свердловская области потеряли до 7% государственных врачей в 2016–2018 годы. А за шесть лет исполнения майских указов обеспеченность врачами упала на 15–18% в Ивановской, Тверской, Кемеровской областях, Забайкальском и Приморском краях.
Чиновники снова находят причину: из этих регионов люди уезжают, вот и врачей меньше становится. Но разве в Дальний Восток из казны не вбивают более триллиона рублей каждый год, чтобы люди оставались? Разве Приморский край – не главный получатель этой помощи? Но чтобы надуть среднюю зарплату врача, в цифру включают и атомные зарплаты чиновников от здравоохранения. В результате получается, что на ярмарке вакансий врачу районной больницы предлагают «от 20 тысяч», а средняя зарплата по региону выходит до 70–80 штук.
Другой классический аргумент: по обеспеченности врачами Россия на уровне Европы. На самом деле мировых стандартов нет: в странах ЕС от 13 до 60 докторов на 10 тыс. населения. В России, по статистике Минздрава, 48 врачей, в том числе 37 по государственному сектору. Но мы не знаем, как считали. Возможно, подсчитали ставки, которых у нас в 2–3 раза больше реального числа врачей. Вероятно, в показатель вошла наша огромная бюрократическая надстройка, которая в Европе в разы тоньше. Наконец, дипломированный доктор в Европе – это соль земли. Он и приём ведёт, и рентген делает, и анализы забирает, и их же при пациенте исследует. А в России этим занимались бы четыре разных человека, к каждому из которых очередь.
Неудивительно, что, когда на страну напал ковид, методы надувания статистики не изменились. В апреле 2020 г. президент Путин анонсировал доплаты медикам за работу с коронавирусом: на ближайшие 3 месяца врачам – 80 тыс. рублей в месяц, среднему медперсоналу – 25 тыс. рублей. Врачам «скорой помощи», работающим с заражёнными, отсчитать 50 тыс. рублей, а фельдшерам, медсёстрам и водителям – 25 тыс. рублей. Однако по итогам апрельской зарплаты медики встали на дыбы: в регионах доплачивают копейки, а кое-где реальный доход эскулапа за месяц снизился.
Врачи «скорой» из Армавира записали видеообращение: выстроившись во дворе подстанции, они хором скандировали: «Мы не получили обещанные выплаты, ни врачи, ни фельдшеры, ни водители, никто не получил ни рубля, ни копейки». Когда видео начало набирать просмотры, губернатор в 24 часа уволил главврача. После этого мятежники записали новое обращение: «Мы не просили уволить главного врача, мы просили заплатить нам деньги». В Краснодарском крае фельдшерам «скорой» выплатили по 2, 3 тыс. рублей, и то не всем. Сотрудник рассказывает: «В бухгалтерии мне показали очень сложную трёхэтажную формулу – вот как берёте кредит, точно такую же». Во Владимире врачам «скорой» за работу с ковидными больными заплатили из расчёта 2, 44 рубля за минуту, в Новосибирске тоже прикинули, что так разумнее: вёз ковидного больного по городу 30 минут – получи 75 рублей «президентской» надбавки.
В мае 2020-го Путин взревел: «Я что, поручал часы считать, что ли?» После этого, конечно, в регионах засуетились, и в ряде мест вскрыли кубышки. Но правительство, сколько бы ни ругало с высоты своей колокольни чиновников из глубинки, прекрасно понимает, что именно такую систему и создало: управляемую, как большой автобусный парк, при помощи видеоконференций, с лояльными назначенцами.
Из этого не следует, что все действия подчинённых в период коронавируса заведомо неэффективны. Им иногда проще навести относительный порядок в медицине, чем его изображать. Но это всё равно побочный эффект от усилий, направленных совсем не на благополучие граждан, которые, как показал опрос ВЦИОМ, в 41% случаев перепроверяют поставленный врачом диагноз. И привыкают относиться к здоровью, как к капиталу, чтобы поменьше выкладываться на работе и пореже болеть.
Оптимизированный рай
Сегодня в сельской местности проживают 38 млн человек – более четверти населения. Хотя с 1990-х годов в пять раз сократилось число больниц, с 2010 г. чуть ли не вдвое выросло число пунктов первичной помощи – до 5 тыс., кое-где заработали мобильные амбулатории.
НО САМОЛЕЧЕНИЮ корой дуба часто нет альтернативы: по данным Счётной палаты РФ, к 2016 г. из 130 тыс. сельских населённых пунктов только в 45 тыс. оказывали ту или иную медпомощь. А ведь в деревнях живут в основном старики.
Согласно исследованию ВШЭ, 89% сельчан, попавших на стационарное лечение, сами оплачивают требуемые для него лекарства, шприцы и перевязочные материалы. Услуги платной медицины потянули всего 0, 9% сельских жителей, зато к самолечению прибегали 68, 4%. От болей в пояснице – горячие камни, лечение крапивницы – крапивой, заговорённая земля – от зубной боли. Новым в этой истории является попытка Минздрава ухватиться за термин «ответственное самолечение», введённый Всемирной организацией здравоохранения в 1983 году.
Правда, ВОЗ имела дело с иной ситуацией. В развитых странах чаще всего очень строг оборот антибиотиков, и «ответственное самолечение» продвигают, чтобы человек не бегал к врачу с головной болью, а самостоятельно выпил аспирин. В России месседж совсем другой: лечитесь сами и отстаньте с вашими проблемами.