«Погиб по ошибке системы»: почему люди с онкологией умирают от положительного ПЦР-теста

Врачи призывают изменить подходы к лечению тяжёлых пациентов с онкологическим диагнозом, которые нуждаются в помощи онкологов здесь и сейчас и не могут откладывать на месяцы спасительное лечение, пишут наши коллеги из «Доктора Питера». Непреодолимой преградой на их пути может стать положительный результат ПЦР-теста — с ним не возьмут ни в одну специализированную «чистую» клинику. Зато могут отправить в инфекционный стационар, где будут лечить от COVID-19.

Как говорят врачи, «плюс» в тесте у человека со сниженным иммунитетом не всегда говорит об активной инфекции и заразности для окружающих. И даже действительно активная инфекция далеко не всегда требует лечения, особенно в волну омикрона.

«Мне было тяжело проговорить это в ту самую прошлую среду: в тот день мне пришлось проводить ставшего очень дорогим для меня пациента в его последний путь. Этот случай и эта история — портрет настоящего лица системы здравоохранения в России сегодня. Портрет Дориана Грея, если вы понимаете, о чём я. (…)

Мой больной с лимфомой, тот, которого я выходила летом от коронавирусной инфекции тяжёлого течения вместе со своими преданными идеям постмодерна (что бы это ни значило) ближайшими коллегами из ПСПбГМУ им. Павлова, утончённый и ещё нестарый мужчина, полный желания жить и добрых намерений, погиб по ошибке системы», — так написала в своём недавнем посте на Facebook врач-инфекционист ПСПбГМУ им. Павлова Оксана Станевич.

Оксана Станевич — врач-инфекционист Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, эксперт Фонда медицинских решений «Не напрасно», научный сотрудник НИИ гриппа.

Как рассказала Оксана Станевич «Доктору Питеру», ошибка системы, которая привела к печальному финалу быстрее, чем это могло бы случиться в другом сценарии жизни, заключалась в положительном ПЦР-тесте пациента.

Мужчина «плюсовал» без особых симптомов коронавирусной инфекции, но очень нуждался в помощи онкологов. Однако согласно санитарным правилам, таких пациентов сразу выписывают из специализированных клиник и, в случае если они не могут по состоянию здоровья находиться дома, направляют в ковидный стационар. А инфекции у него может даже и не быть, несмотря на положительный тест. Но может быть тяжёлое состояние по другой причине — из-за онкологического заболевания, необходимости в паллиативной помощи или после серьёзной операции.

— Мы не лечим анализы — это девиз любого хорошего доктора. Мы лечим пациента и его заболевание, а если не знаем причину его плохого самочувствия, стараемся улучшить качество его жизни. Достаточно давно стало понятно, что положительный тест на коронавирус не обязательно означает болезнь — он, к примеру, может долго давать «плюс», когда человек уже поправился. И это не всегда повод «нагружать» человека противовирусными лекарствами или отправлять на инфекционную койку, в то время как он остро нуждается совсем в другой помощи. Но на плановую госпитализацию, в том числе по онкологии, берут только с отрицательным тестом, — говорит Оксана Станевич.

Когда рак опаснее ковида

Инфекционист ПСПбГМУ им. Павлова рассказала о ситуациях, когда положительный ПЦР-тест не должен лишать человека права на жизненно необходимое ему лечение в специализированной клинике, когда важнее лечить рак, а не ковид.

Ситуация №1. Остаточное выделение нежизнеспособной РНК вируса после коронавирусной инфекции, как выяснили зарубежные эксперты, может сохраняться до 3 месяцев после выздоровления. И хотя формально тест даст положительный результат, но обнаруживаемая в тесте РНК вируса — это его «обломки», то есть такой человек не сможет никого заразить. Дело тут в высокой чувствительности тест-системы. Этот «хвостик» может быть не только у онкопациентов, но и в принципе у любого переболевшего ковидом. И специалисты по данным анализа ПЦР-мазка могут косвенно оценить его жизнеспособность.

Ситуация №2. Когда у пациента подавлен иммунитет, например, на фоне иммуносупрессивной терапии или после пересадки органов, он может очень долго болеть коронавирусной инфекцией — она будет носить затяжной характер. Такой человек преодолевает острую фазу болезни, может выздороветь и уже не иметь никаких симптомов COVID-19, но будет долго выделять жизнеспособный вирус. Он будет представлять опасность для окружающих, при этом положительный тест никак не будет влиять на его самочувствие.

Самый длительный в мире случай затяжной коронавирусной инфекции продолжался почти год — 335 дней, в России — 318 дней. Оба случая были у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. И несмотря на то что они так долго выделяют вирус, такие пациенты нуждаются в лечении основного заболевания, а не COVID-19. Они не могут без терапии ждать год, пока их тест станет отрицательным.

Ситуация №3. В волну омикрон-штамма стало понятно, что он менее патогенный, чем дельта, — болезнь часто протекает в лёгкой форме. К счастью, это относится и к онкопациентам — они тоже переносят её достаточно легко, особенно если были привиты или болели раньше. И на их самочувствие рак влияет больше, чем лёгкий ковид. И лечить в этом случае тоже надо, прежде всего рак. Онкологи могли бы продолжить терапию, но по существующим протоколам это запрещено.

А ведь есть пациенты, для которых перерыв в лечении даже на две недели влияет на продолжительность жизни. При остром лейкозе, если пациенту не проводить сдерживающую терапию, он может погибнуть. И такую терапию в ковидном госпитале, без постоянного контроля онкогематологов выполнить практически невозможно. Там врачи бьются за выживание болеющих COVID-19, а не за качество и продолжительность жизни хронических больных.

За рубежом, к примеру, используют другую тактику — у онкопациента с лёгкими симптомами ковида могут прервать терапию на несколько дней, а как только симптомы проходят, её возобновляют. Такое решение принял, к примеру, Американский центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) — авторитетная в мире организация. В США к таким пациентам применяют индивидуальный подход.

Где выход?

По словам Ильи Фоминцева, исполнительного директора Фонда медицинских решений «Не напрасно», в специализированных клиниках необходимо проводить зонирование — создавать отдельные отделения для тех, у кого лёгкий или бессимптомный ковид и требующий срочного лечения рак.

— Должно быть хоть одно такое отделение в городе, но даже на весь Петербург нет пока ни одного. Страдающие онкологическими заболеваниями могут умирать просто из-за положительного ПЦР-теста. Их сразу же выписывают из специализированных клиник и перестают лечить от рака. Причём подобная ситуация касается не только онкопациентов, но и людей с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. То есть люди умирают от своих основных болезней, а не от COVID-19.

В таких случаях надо проявлять какую-то гибкость, надо учиться интерпретировать результаты теста — отличать заразных от незаразных, тех, у кого в мазке лишь обломки вируса, — считает Илья Фоминцев.

Оксана Станевич также согласна, что для сложных пациентов, которые не могут быть выписаны домой, нужны отдельные койки в специализированных клиниках.

— Эти пациенты — не просто резиденты инфекционного стационара. Они нуждаются в особом подходе, особом внимании. Почему до пандемии не было идеи переводить онкопациентов с парагриппом, который вызывает ОРВИ, в инфекционный стационар? Хотя парагрипп у иммуносупрессивных людей протекает тяжелее, чем в общей популяции, и может вызывать пневмонию.

Их лечили в онкоклиниках, в специальных боксах, куда можно было ограничить доступ, выделить отдельный персонал. Для чего их сейчас куда-то «депортировать» — чтобы они лишились жизненно необходимой терапии или подхватили вторичную флору от соседей по палате? Для них это вредный переезд. Тем более в волну омикрона, когда коронавирусная инфекция стала больше похожа на простуду и заражение даже у онкопациентов, как правило, не приводит к значительному ухудшению состояния, — заключает врач-инфекционист.

О фонде «Не напрасно»

Фонд медицинских решений «Не напрасно» — некоммерческая организация, работающая с 2010 года. Как сказано на сайте фонда, его главная миссия — снижение смертности от рака.

Фонд занимается популяризацией первичной профилактики злокачественных новообразований, внедрением системы популяционного скрининга, новых методов диагностики рака, подготовкой онкологов в рамках программы постдипломного образования талантливых молодых врачей.