Грэхам Торникрофт, психиатр — о «координаторе ухода», стигме и лечении шизофрении

Медсестра — точка контакта для пациентов

— Есть ли у амбулаторного лечения преимущество перед стационарным?

— Экономисты пришли к выводу, что затраты на содержание госпиталей и амбулаторных клиник примерно одинаковы, но последние гораздо лучше удовлетворяют потребности пациентов. Определенные вещи не меняются: симптомы, поведение пациентов. Но качество обслуживания, эффективность лечения, доступность среды существенно улучшились с появлением амбулаторных госпиталей. Есть проблема с системой, основанной на длительной госпитализации. Когда заканчивается лечение, пациент попадает в другую среду, и у него часто сразу возникает рецидив, он опять попадает в госпиталь. То есть нет преемственности в лечении.

— Как устроена система амбулаторного психиатрического лечения?

— Мы создали новые принципы системы амбулаторной психиатрии. Услуги и службы должны быть максимально близкими к месту, где люди живут. С пациентами работают разные типы команд амбулаторной психиатрии: районные, территориальные и специализированные.

Когда мы начинали этот проект в 90-е годы, на юге Лондона проживали 1,2 млн человек. Мы нарисовали на карте линии, разделив территорию на участки по 50–60 тыс. населения, и на каждую территорию создали амбулаторную команду из врачей, медсестер, психологов и терапевтов. Команды могут формироваться в зависимости от того, какой персонал есть в наличии: в каких-то странах больше врачей, чем медсестер, а где-то, наоборот, вообще нет врачей.

Офисы службы размещены вне больниц, на нормальных улицах с магазинами, где хорошее транспортное сообщение, чтобы пациенты и члены их семей могли легко до них доехать. В основном контакты с пациентами проходили или на дому, или в поликлиниках, или даже в кафе, но не в больнице. Кроме приема в офисе, на команду было прикреплено 1-2 машины, чтобы можно было посещать пациентов на дому.

Мы используем систему, которая называется координатор ухода, или кейс-менеджер. Например, у медсестры может быть иногда 20–40 пациентов, и эта медсестра является основной точкой контакта для них. И ее задача — координировать для пациента все аспекты обслуживания, включая связь с врачами.

— Могут ли результаты реформы в Англии быть проанализированы и приняты в качестве рекомендаций всемирными организациями?

— ВОЗ разработала очень большое количество практических и очень полезных документов. Большинство из них сейчас уже переведено на русский, есть в открытом доступе. Общая стратегия, инструментальный набор, который называется «Система внедрения», сейчас обновляется в Женеве. Это рекомендации по организации первичного медобслуживания, доказательной амбулаторной психиатрии, контролю, мониторингу, подробные инструкции по внедрению. И теперь уже больше 100 стран используют подобный подход.

«Можно считать, что общество сошло с ума, но людям с психическими заболеваниями нужно лечение»

— Существует стереотип, что людей, страдающих психическими заболеваниями, необходимо изолировать от общества. Возможно ли оказание психиатрической помощи амбулаторно?

— Во многих странах мира оказание психиатрической помощи ведется на базе больниц в условиях стационара. И это является важной частью качественной системы психического здоровья. Но когда такие услуги оказываются только в больнице, могут возникнуть проблемы. Например, если пациенты в очень плохом состоянии, они просто не придут на встречу с врачом в клинику. Поэтому необходимо обеспечить доступ служб домой к пациенту, чтобы проверять, насколько хорошо он себя чувствует.

Кроме того, очень важно учитывать отношение сотрудников. Слушают они пациентов или нет, знают ли их предпочтения? Каковы приоритеты врачей в вопросах лечения? Уважает ли психиатр достоинство пациента в ходе взаимодействия или нет?

Ведь создавая и разрабатывая общественные услуги, мы имеем большую проблему: в целом и в обществе, и среди населения есть некая стигматизация. Когда вы где-то хотите открыть новую больницу психического здоровья, конечно же, всё сообщество, которое там живет, очень недовольно. Я живу и работаю в Англии. И именно с этим мы и столкнулись.

— Людям свойственно оценивать свою адекватность по корреляции действий с общественными установками. Может ли человек определить, что это общество сошло с ума, а он в трезвом уме и здравой памяти?

— Есть люди, которые так говорят. Я в своей стране работаю психиатром уже 30 лет, лечу людей с психозами и шизофренией. И обычно люди с данными расстройствами не очень хорошо себя чувствуют. Например, они могут слышать голоса, видеть что-то, у них могут быть параноидальные мысли о том, что их преследуют. Им сложно говорить ясно и мыслить. То есть очевидно, что этим людям плохо.

Существует три типа лечения, благодаря которым люди могут сильно улучшить свое состояние или полностью выздороветь. Часто нужно психологическое лечение — терапия при помощи беседы. Второй вариант: социальная реабилитация, чтобы они пошли в колледж или на работу. А третий: им нужны лекарства. Часто пациентам нужны все эти три фактора в совокупности.

Конечно, иногда мы можем думать, что общество сошло с ума, но людям с психическими проблемами необходимо эффективное лечение, помощь и забота.

— Можно ли вообще как-то лечить устойчивые общественные фобии?

— Социальные фобии возникают, когда людям трудно находиться в обществе. И они стремятся этого избежать, сидя в каком-нибудь тихом уголке или даже вообще не выходя из дома. Да, можно это вылечить, это называется поведенческая когнитивная терапия. Наиболее эффективно здесь психологическое лечение при помощи беседы. Нужно поэтапно людей включать в сложные для них ситуации с использованием некоторых психологических техник, например, «У меня сердце быстрее забилось, но оно не взорвется» или «Я стал учащенно дышать, но я не задохнусь».

— Как отличаются подходы к лечению в психиатрии в разных странах? Например, в Великобритании, России и какой-нибудь менее развитой стране.

— Давайте начнем с того, что общего между разными странами. В каждой стране очень мало средств тратится на охрану психического здоровья. Если взять 100 человек с психическими проблемами, то даже в самых богатых странах, например, в США, лишь 30 человек (то есть 30%) получат какую-либо помощь или лечение. То есть даже порядка 70% страдающих психическими заболеваниями не получают никакой помощи. А если обратиться к противоположности — к беднейшим странам, например, к Эфиопии, то тут показатели вообще 10 человек из 100, а может, всего два. То есть 2% фактически получают лечение психических болезней.

По мнению ВОЗ, уровень развития психиатрической помощи в первую очередь зависит от общего уровня экономического развития страны.

Что между всеми странами общего — мы чрезвычайно мало делаем с точки зрения охраны психического здоровья. То есть службы представлены в недостаточном количестве. А уж если говорить о качестве…

Все страны с точки зрения психиатрической помощи можно условно разделить на три категории.

В беднейших странах психиатров или специалистов психического здоровья фактически нет. Там осталось только первичное звено здравоохранения — единственное, где люди могут получить какую-то помощь. И тогда возникает вопрос: как мы должны обучать сотрудников, работающих в этом звене, чтобы они могли выявлять психические заболевания? Именно это и предписывает ВОЗ — помогать сотрудникам, работающим в первичном звене.

Вторая категория стран — в ней большая часть медицинского обслуживания сосредоточена при больницах. Там, конечно же, возможно качественное лечение, но есть и такие места, где люди попадают в психиатрическое заведение и остаются там навсегда. В некоторых больницах не предусмотрена система, которая бы способствовала выпуску пациента и его поддержке во время реабилитации. Сотрудники больниц иногда могут действовать жестко и бесчувственно вместо того, чтобы проявлять сочувствие к пациенту.

И есть третья категория стран, где присутствует и обслуживание на уровне больницы, и социальная ориентированность. Это всё равно, конечно же, поликлиники, клиники, психиатрические больницы, но, кроме того, есть и общественные центры психического здоровья, и медицинские диспансеры. Они могут действовать более гибко. Сотрудники могут прийти к пациенту домой или на работу, пообщаться с его начальником. Например, у кого-то было плохое время, но сейчас у него идет процесс улучшения, и он хочет вернуться к своей работе. Может быть, для начала работать 2-3 дня в неделю. Это называется постепенное возвращение на работу. Потом это будет 3-4 дня в неделю, а затем и полноценные пять дней. В течение нескольких месяцев это время увеличивается, чтобы помочь человеку полностью восстановиться.

«Шизофреников не пустим!»

— Чего боится общество, когда речь идет о психиатрических больных? Как вы смогли изменить общественное мнение?

— Мы постепенно вовлекли членов местного сообщества в диалог. Например, планировалось открыть Центр дневных посещений в жилом районе на юге Лондона для того, чтобы у пациентов была возможность реабилитации и восстановления. Чтобы они чувствовали себя независимо в таких вопросах, как покупки, готовка или уборка. Когда местное сообщество услышало о таких планах, оно было абсолютно против. Они говорили: «Мы боимся, что на нас нападут эти пациенты. Боимся за наших детей — они будут подвергаться риску. Мы боимся, что в мусорных контейнерах могут находиться иглы, зараженные гепатитом или ВИЧ».

Дарья Довбыш, клинический психолог и семейный психотерапевт, говорит:

«То, что все люди, страдающие психическими отклонениями, опасны для общества — миф. Большая часть подобных заявлений неверна и базируется на незнании, на отталкивающем, карательном образе психиатрии, на собственном страхе, на невозможности даже предположить, что психическое заболевание может случиться с каждым человеком, в том числе успешным, образованным, обеспеченным, интеллигентным. На самом деле лишь некоторые психические заболевания действительно связаны с низким интеллектом».

Объясняет Аркадий Шмилович, психиатр, заведующий медико-реабилитационным отделением ПКБ № 1 имени Н. А. Алексеева: «Лет 10 назад специалисты Научного центра психического здоровья РАМН провели целое исследование, пытаясь понять, откуда берутся такие мифы. Оказалось, что в 80% материалов наших ведущих СМИ больные представлены как насильники. Меньше — как непредсказуемые люди и нелепые чудаки, но вряд ли это лучше».

Поэтому мы встретились с людьми, представляющими местное сообщество, церковь, родителей, и объяснили: «Люди, которые поступят в этот центр, совершенно не новые люди. Эти те люди, которые и так среди вас уже живут. Как вам больше нравится: чтобы эти люди получали хорошее лечение, плохое или вообще никакого? И если у вас, например, начнется депрессия или у меня начнется депрессия, и понадобится уход?» Обычно после немалого количества встреч и разговоров местное сообщество всё же соглашается с этим планом.

— Как можно убедить общество не отторгать больных людей, а помогать им в социализации?

— Барьер на уровне общества, эту стигму или клеймо, можно сократить только постепенно, используя методы социальных контактов — то есть пациенты рассказывают о своем опыте, чтобы помочь другим узнать о психических заболеваниях и заручиться симпатией. Когда мы начали развивать амбулаторные услуги, у нас была сильная негативная реакция от местных. Например, протесты со слоганами «Шизофреников не пустим!» или «Вон!». Я был вовлечен в разработку шести разных амбулаторных центров в Лондоне, и каждый раз у нас была такая реакция от местного сообщества. Нам пришлось тратить много времени и объяснять, почему будет меньше больных в каждом районе города.

Как помочь обществу понять? В западных странах приняты национальные программы против стигматизации. Например, в Англии есть программа, которая называется «Пора меняться». И сейчас у нас многие знаменитые люди рассказывают о своем опыте психических заболеваний — это актеры, музыканты, спортсмены, политики. Очень многие сейчас могут открыто говорить о своем опыте, и исследования показывают, что это действительно снижает стигматизацию со временем.

— Вы последовательно выступаете за социальную адаптацию лиц с психическими заболеваниями. Не несет ли этот подход опасности для самого общества? Насколько недееспособные люди способны контролировать свои поступки?

— Мысль о том, что люди с психическими проблемами опасны, значительно преувеличена. Большинство людей, у которых есть психические проблемы, не более опасны, чем люди без этих проблем. Если взять пациентов с тревожностью, паническими атаками и приступами или депрессией, то они не более опасны, чем все остальные обычные люди. Мы должны обязательно помочь обществу это понять для того, чтобы снизить стигматизацию и исключенность этих людей.

Однако есть совсем небольшая группа пациентов с психическими проблемами, у которых риск есть. В особенности это касается людей с шизофренией. При этом у них не только шизофрения — это может быть связано с наркотиками и алкоголем, а также с антиобщественным поведением или насилием. И, безусловно, эти пациенты должны содержаться в больницах.

Но большинство этих людей живет как раз в сообществе при очень тесном клиническом контакте и наблюдении. Многие из них регулярно принимают лекарства. Они часто посещают медсестру (один или два раза в неделю), и за ними ведется непрерывное наблюдение с точки зрения того, представляют ли они риск другим людям.

— Людям стыдно страдать психическим заболеванием из-за отношения к ним в обществе. Стигматизация — настолько большая проблема?

— Поскольку в каждой стране мира стигматизация представляет большую проблему, мы разрабатываем способы, как уменьшить эту ауру позора во всех странах. Первым делом выявляем тех пациентов, страдающих психическими заболеваниями и готовых говорить о своих проблемах. Еще большее воздействие это оказывает, если они говорят о своих проблемах на телевидении, через фильмы, соцсети или по радио.

Мы хотим представить проблемы психического здоровья как нечто нормальное, как обычную болезнь типа диабета или эпилепсии, поскольку эти проблемы могут возникнуть у каждого. В этом году четверть всего населения мира подвергнется психическим заболеваниям, но при правильном лечении люди могут выздороветь, а потом вновь интегрироваться в общество и продолжить жить нормальной жизнью.

Например, моя собственная мать. Когда она в молодости работала медсестрой, у нее развилась сильная депрессия, появились мысли о самоубийстве. И ей было очень плохо. Она хотела убить и себя, и мою сестру, и меня. К счастью, она прошла лечение, полностью восстановилась, вылечилась и больше никогда не страдала депрессией. Она вернулась к работе, но своему начальнику никогда не говорила, почему ее не было на работе, — боялась именно этой стигматизации даже внутри службы здравоохранения.