Эпидемиологи о цене карантина и будущем пандемии

Власти большинства стран пытаются сдержать эпидемию коронавируса жесткими изоляционными мерами. Такой метод больно бьет по экономике: оценки экономического ущерба становятся все более мрачными. Как искать баланс между защитой населения и поддержанием экономики на плаву? Когда и как будут приниматься решения о выходе из режима изоляции? Русская служба Би-би-си задала эти вопросы трем экспертам в сфере эпидемиологии. Би-би-си: Эпидемиолог всегда выступает за максимально жесткий режим изоляции? Или просчитываются разные варианты? Александр Лукашев, директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского: Эпидемиолог - за то, чтобы меры принимались быстро и решительно, потому что для предотвращения заболеваний нельзя тянуть время и нельзя пытаться вводить половинчатые меры. Более рационально - с точки зрения и эпидемиологии, и экономики - ввести на непродолжительное время более строгие меры и ослаблять их, чем потихоньку вводить более строгие. Потому что результат введенных мер мы видим только через две недели. За эти две недели заболеваемость может вырасти в 50 раз. Михаил Фаворов, эпидемиолог, президент компании DiaPrep System, бывший директор региональных филиалов Американских центров по контролю за болезнями: Эпидемиологи предлагают несколько моделей. Они говорят: "Если такой сценарий - будет так, если такой - вот так. Решайте". Их роль - выяснить, к какому результату приведет каждая из моделей. Экономика тут не первична. Василий Власов, профессор, член ученого совета ВШЭ, в прошлом - член экспертного комитета Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения: Самое важное, что есть у эпидемиологов, - они настаивают, что необходима настороженность. После "птичьего гриппа" я на разных площадках говорил: стране нужно готовиться к будущей эпидемии. У нас ничего такого сделано не было. В начале прошлого года ко мне обращались представители предприятия, которое специализируется на производстве средств защиты. И они, зная мои выступления, пытались согласовать какие-то действия - чтобы все-таки производились закупки и создавались запасы. Ведь когда все хорошо, у них минимальные продажи этих масок и это никакой не бизнес. И ничего с этим не получилось. Не только у нас, конечно, не получилось, но нас интересует Россия. Никакой готовности и никаких запасов. Би-би-си: На общем фоне жестких изоляционных мер особняком стоит Швеция. Там приняли решение изолировать группу риска - пожилых, но в отношении остальных групп суровых ограничений не вводили. Можно действовать и так? Александр Лукашев: В Швеции другие условия, другое обеспечение жильем, люди в возрасте живут отдельно от детей, там традиционно соблюдают дистанцию. Я работал в Финляндии и знаю: эти полтора метра - в Скандинавии норма жизни. Ниже плотность населения, они могут позволить себе такой вариант. И население Швеции всей - меньше Москвы без области. Эта ситуация совершенно несравнимая. Михаил Фаворов: Первым такой вариант был предложен британцами, они пошли по этому пути и довольно далеко продвинулись. Но система, обеспечивающая выживание пожилых, выживание тяжелых больных, не выдержала. Она получила слишком большую перегрузку, пришлось вызвать медсестер с пенсии, подключать медицинские подразделения армии. Система не выдержала. Но довольно долго она держалась. Допустим, в Швеции лучше дела с коечным фондом и реанимационными мероприятиями. Я не берусь сейчас отвечать на этот вопрос. После вспышки об этом будут написаны толстые книги, а во время эпидемии каждый принимает решение, исходя из своих возможностей. Но главное, что обращает внимание: Швеция и другие страны, которые стали постепенно "отпускать" [отказываться от жесткого карантина - Би-би-си], имеют высокую политическую стабильность, они переживут эти случаи. Политически стабильные страны, где больше доверия правительству, могут больше сдвигаться в сторону шведского варианта. Василий Власов: Шведская стратегия - очень рискованная. Идея коллективного или "стадного" иммунитета очень хороша, принципиально подтверждается многими фактами из истории эпидемиологии. Она базируется на том, что у животных после встречи с инфекцией образуется устойчивость. И она сохраняется в течение какого-то времени. Но дело в том, что эта инфекция новая и доказательств, что эта идея по отношению к ней справедлива, пока не существует. Взрыва заболеваемости в Швеции мы не видим, но это может быть - пока. В России заболеваемость тоже пока имеет очень ограниченные размеры. Би-би-си: Власти в Великобритании круто изменили курс и ужесточили режим изоляции после одного доклада Imperial College of London, и у доклада был конкретный автор Нил Фергюссон. Вы знаете, кто конкретно поставляет властям России экспертное мнение с точки зрения эпидемиологии? Михаил Фаворов: Нет. Александр Лукашев: У властей есть вся информация и все модели, до них доходят квалифицированные рекомендации. Я этих людей знаю, но если люди не хотят, чтобы их называли - это их право. Василий Власов: Это большая загадка. По-видимому, у президента есть какие-то советники. Судя по тому, какие он речи произносит относительно диспансеризации и всего остального, эти советники достаточно ортодоксальны - типа, советские академики. Может быть, это люди вроде академика Дедова, который произнес эпохальную речь на недавней встрече Путина с экспертами [Президент Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии Иван Дедов 7 апреля похвалил "очень взвешенную, хорошо просчитанную политику государства - прим. Би-би-си] Би-би-си: Есть две крайности: дать переболеть всем и закончить эпидемию быстро ценой огромных жертв. Или держать карантинные меры много месяцев, чуть ли не до декабря - ценой огромного ущерба экономике и возможной второй волны эпидемии. Как между двумя этими крайностями искать выход? Александр Лукашев: В первую очередь надо решать проблему перегрузки системы здравоохранения. Если не предпринимать никаких мер, то на пике неконтролируемой эпидемии может одновременно болеть 20-30% населения. Масштаб жертв мог бы быть и в 10, и в 20 раз больше, чем сейчас в Италии, в США. Понятно, что в этом случае экономика все равно понесет ощутимые потери. Даже естественным путем до конца декабря все не смогут переболеть и создать иммунную прослойку. Даже в Италии переболело 1-2% населения, а иммунная прослойка начинается с 50%. Поэтому переболеть всем до декабря - нереальный сценарий. Две надежды: мы надеемся, что к концу года может появиться вакцина и это позволит изменить ситуацию. Второе, надеемся, что будут за весну и лето проведены клинические испытания средств, которые позволят снизить смертность и тяжесть заболевания. И тогда можно будет и уменьшать нагрузку на систему здравоохранения и обойтись меньшим вредом для здоровья людей. Василий Власов: Я думаю, что пока меры сдерживания там, где они последовательно проводятся, работают. Скажем в Италии, где была уж совсем [жесткая ситуация], мы видим снижение заболеваемости, в Израиле. Все-таки меры сдерживания распространения инфекции приводят к тому, что уменьшается количество заболевших и количество умерших. Но это является только исходной точкой, на которой нужно думать, как выходить из режимов изоляции. Хороший вопрос - как выходить. Я еще две недели назад пытался убедить наших российских экспертов в необходимости теребить правительство, чтобы думать о том, что делать завтра. Правительство думает, наверно, что если со вхождением в изоляционные меры все было не очень хорошо, то как выходить, они уж точно знают. И конечно же, сделают снова плохо. Мы не знаем, как выходить. Разумное правительство должно предпринимать последовательные, постепенные шаги, освобождая население и индустрию от тех ограничений, которые кажутся ненужными. Би-би-си: Как влияет на политику сравнительно новый - в историческом плане - гуманистический подход, где ценность каждой человеческой жизни становится главным критерием? 100 лет назад, когда бушевала "испанка", выбор между спасением всех и сохранением экономики был бы проще? Александр Лукашев: Даже для меня является неожиданностью такая готовность политиков спасать человеческие жизни. Два фактора или три. Во-первых, ценность жизни возросла. Второе: пандемия проходит в режиме онлайн, все регистрируется в реальном времени и третье - экономические потери будут в любом случае. Сценария, который позволит спасти все жизни и полностью предотвратить все жертвы, нет. У нас есть несколько решений, они все несут свои минусы и свои риски, и все неминуемо приведут к человеческим потерям. Речь идет о том, чтобы искать баланс, спасти все жизни - нереально. Михаил Фаворов: В 1960-е этой вспышки никто бы не заметил. У нас изменилась цивилизация, никогда не было до 30% живущих людей старше 60 лет. Ну подумали бы, что просто какой-то другой вирус. Потому что не было этого "субстрата смерти", не была настолько велика часть популяции, которая может в результате встречи с этим вирусом умереть. Таким образом, решение в отношении отложенного или немедленного эффекта не лежит в экономическом ключе полностью. Оно лежит в моральном ключе, в политическом и в экономическом тоже. Если у вас люди старше 60 лет обеспечивают 30% голосов на выборах, то вы не можете не считаться с этой группой населения. Василий Власов: Я думаю, что примерно так происходит в богоспасаемых странах. Но это категорически не так в Китае, Северной Корее, в России. Распространять это на весь мир нет никаких оснований. В России принцип "бабы еще нарожают" является определяющим. Основной принцип. Би-би-си: Политики в ситуации современной эпидемии принимают решения, руководствуясь в первую очередь гуманизмом и только потом - трезвыми, хотя и очень непопулярными в смысле числа жертв, решениями? Александр Лукашев: Я так не думаю. Это трезвый расчет. Представить экономический ущерб, если отпустить вирус, сложно. Он может быть очень мощным и непредсказуемым. Тут я вижу, что идет попытка найти баланс. Найти этот баланс трудно, кредит с дебетом сходится трудно, и в любом случае это будет компромисс. Я бы не сказал, что в России есть такая маниакальная нацеленность [на сбережение жизней в ущерб экономике - Би-би-си]. В выступлениях губернаторов и других лиц я вижу как раз более трезвый подход, другое дело, что нет гарантии, что получится. С этой системой очень трудно работать, потому что у нее время реакции - две недели, и мы какие-то ошибки можем пропустить. Михаил Фаворов: Давайте рассматривать известный пример. Когда в Ухане началась вспышка, все было закарантинизированно и организованно, были проведены мощнейшие эпидемиологические мероприятия. Потом выяснилось, что показатели смертности и заболеваемости были занижены в 20 раз. Вот вам и весь ответ. Правительство решает не только, какие меры принимать, но и то, какую информацию выдавать. Василий Власов: У России богатый опыт сокрытия эпидемий и массовых смертей. В особенности легко это сделать сейчас, потому что события развиваются не одновременно, а в разных местах в свое время. В Нью-Йорке в первые четыре месяца этого года смертность в два раза выше, а в целом по стране - ниже обычного. В Москве, предположим, может умереть дополнительно 100 тысяч, а за счет того, что в других местах вирус будет меньше распространяться и будет меньше заболевших, по итогам года общая смертность и не увеличится. Возможности замаскировать смертность могут быть очень большие. Би-би-си: Если властям в России станет ясно, что экономика теряет уже не 3, а все 10% ВВП, это может стать поводом ослабить режим изоляции даже при развитии эпидемии? Михаил Фаворов: Во-первых, можно определить наличие иммунитета. Люди с иммунитетом могут идти работать или даже помогать в больницах. Они больше не заболеют. Если у вас есть антитела к вирусу, то очень велика вероятность, что вы больше не заболеете. Но сначала надо сделать тест, который работает. Потому что то, что сейчас называют тестами, это, извините, ни к какому месту приложить нельзя. Второе, я не вижу пока кромешного карантина в Москве. Режим очень легкий даже по сравнению с Нью-Йорком. Потому что Москву надо сравнивать с Нью-Йорком. Нельзя сравнивать страну в целом. В стране есть очаги, и есть места без очагов. Одинаковой политики не должно быть. Даже в каждой области есть очаг, соответственно это должно приниматься во внимание. Зачем закручивать гайки, если у вас всего 30 случаев. Чего вы добиваетесь? "А вдруг будет?" Конечно, будет. Через год, два или три. Это нельзя делать неспецифично. Я бы даже в Москве районирование провел. Василий Власов: Есть сейчас только одна страна, которая сообщает, что эпидемия как бы закончилась. Это Китай. И все знают, что они врут. Страна, в которой эпидемия вроде бы развивалась неплохо, даже образцово, - Южная Корея. Сейчас она сообщает, что продолжают появляться все новые и новые случаи. В небольшом количестве, но постоянно появляются. По-моему, они появляются с частотой, которая всего в шесть раз ниже, чем на пике заболеваемости. Мы не знаем, к какому итогу все это придет в Италии, Германии, Франции и России. В России будут сотни случаев в разных концах страны. И при этом будут появляться каждый день десятки тяжелых больных, каждый из которых будет нуждаться в помощи по месяцу, как это сейчас происходит. По крайней мере в 20 днях интенсивной терапии. Это будет страшно дорого. Может быть, мы выходим на это. Как долго это может продолжаться, только авантюрист может предполагать. Я с самого начала сказал, что эпидемиологи настаивают на приблизительности своих знаний. Политики хотят циферку, а эпидемиологи говорят: "Мы знаем с точностью от 2 до 2000. Где-то в середине будет 120". Такой ответ наука позволяет дать.