Главный пульмонолог Челябинской области — о «ковидных» пневмониях, вакцине и смертности

В Челябинской области летние месяцы показали рекордный рост пневмоний, вызванных коронавирусом. Болеют и пожилые, и молодые. О том, как не пропустить начало заболевания, о его лечении и сложностях и о том, почему врачи ждут вакцину против нового вируса, Znak.com поговорил с главным внештатным специалистом-пульмонологом минздрава региона Натальей Ревель-Муроз. - Наталья Петровна, вы сегодня фактически главный специалист, который занимается пневмониями. Много ли работы, много ли пациентов, за счет чего идет рост заболеваний? - Работы действительно много. Коронавирусная инфекция в 80% случаев протекает не тяжело - тогда возможно лечение в амбулаторных условиях, возможно бессимптомное носительство. Примерно в 20% случаев при наличии большого объема поражения легочной ткани требуется госпитализация. Госпитализации так же подлежат пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и в возрасте старше 65 лет. Из них еще 5% - это тяжелое течение болезни, когда требуется госпитализация в реанимационное отделение. Конечно, именно последней группе пациентов требуется повышенное, особое внимание. На базе Челябинской областной клинической больницы создан телемедицинский центр. Любое медицинское учреждение области может подать заявку на проведение телемедицинской консультации с главными внештатными специалистами минздрава Челябинской области, ведущими специалистами в различных отраслях медицины. Сейчас очень востребованы консультации пациентов, находящихся на лечении с коронавирусной инфекцией. Проводятся телемедицинские консилиумы с участием главных внештатных специалистов: инфекциониста, реаниматолога, пульмонолога; сотрудников кафедр ЮУГМУ, института Дополнительного профессионального образования врачей. Ежедневно проводится 15-20 телемедицинских консилиумов, согласовывается лечение самых сложных пациентов на основе современных клинических рекомендаций. Наиболее сложные случаи отправляем на федеральный консилиум. В основном это беременные и пациенты с тяжелыми сопутствующими патологиями. Таким образом реализуется возможность проведения консультаций с ведущими медицинскими учреждениями РФ - Много ли случаев, когда коронавирус не выявляется лабораторно при наличии характерной картины? - Такие случаи действительно есть, когда результат ПЦР-анализа на на SARS-CoV-2 отрицательный, а по компьютерной томографии мы видим типичную картину вирусной пневмонии. В распоряжении врачей есть дополнительные методы диагностики, в частности определение антител - иммуноглобулины M и G к SARS-CoV-2. - Почему тестирование методом ПЦР не всегда дает верный результат? - Причины могут быть разные, в том числе, такое бывает, если вирус уже опустился в нижние дыхательные пути. Иногда берется несколько мазков по клиническим показаниям и положительную реакцию получаем только на втором-третьем мазке. Коронавирусная инфекция - это комплексный диагноз. Отрицательная реакция ПЦР на 100% не гарантирует, что у человека нет этого заболевания. Это клиника, данные КТ, эпидемиологического анамнеза и результатов анализа крови. С начала пандемии чуть более 8 тыс. пациентов находились на стационарном лечении, у большей части из них была пневмония, вызванная коронавирусом. Обычной бактериальной пневмонией с начала года заболели более 11 тыс. человек - в прошлом году было примерно такое же количество заболевших. Рост идет именно за счет вирусных пневмоний, вызванных коронавирусом. - Какие люди, как правило, заболевают пневмониями? - В первую очередь, это группы риска. Это пациенты с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания, приобретенная или врожденная иммуносупрессия. У всех у них может развиться тяжелая форма коронавирусной инфекции. Болеют люди всех возрастов, но именно у пожилых и имеющих сопутствующие заболевания существует наибольший риск осложнений. Сейчас, в основном, вирусные пневмонии вызваны коронавирусом, и на эту инфекцию мы тестируем в первую очередь. А вообще респираторных вирусов более 200. На часть из них проводится тестирование по клиническим показаниям или при наличии вспышек инфекционного заболевания в рамках эпидемиологического расследования. Как правило, вирусы вызывают острые респираторные инфекции, но не пневмонии. Среди пневмоний - такие же тяжелые как ковидные , пневмонии, вызванные вирусом гриппа. - В чем основная сложность лечения? - Инфекция очень молодая. Новый штамм коронавируса SARS-CoV-2, ответственный за пандемию 2020 года, был выявлен во второй половине декабря прошлого года. В настоящее время все научное медицинское сообщество активно ищет препараты, которые были бы эффективны против этого вируса. Многие препараты находятся на стадии клинических испытаний, тестируются новые молекулы, создана и активно тестируется вакцина. С апреля этого года появилось семь версий российских клинических рекомендаций по лечению коронавируса. Постоянно появляется что-то новое. В последнее время появились противовирусные препараты прямого действия, которые направлены именно на борьбу с Sars-CoV-2. - Что это за препараты? - В реальной клинической практике мы начали использовать синтезированные российскими учеными таблетированные препараты прямого противовирусного действия против Sars-Cov2. Мы и их используем при лечении ковида в стационарах. Также в условиях стационара, при наличии показаний, применяются препараты, направленные на подавление неконтролируемого воспаления, так называемого Цитокиновго шторма , которое вызывает коронавирус, что приводит к повреждению собственных тканей организма. Параллельно применяем антибактериальные препараты. - Переливание плазмы переболевших людей используете активно? - Да, сейчас налажено переливание патоген-редуцированной плазмы. Доноры обследуются, у них должен быть высокий титр иммуноглобулина G, то есть высокий процент защитных антител. - Почему у кого-то титр высокий, у кого-то нет? Зависит ли это от степени тяжести перенесенного донором заболевания? - Это зависит от индивидуальных особенностей организма, так же как у одних заболевание протекает тяжело, а у других при таких же исходных данных легко. У некоторых очень быстро формируется хороший иммунитет, у других - не так. Многое зависит от состояния организма, от иммунной системы, от сопутствующих заболеваний. Те пациенты, кто перенес коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, донорами плазмы стать не могут, это одно из противопоказаний. Плазму берут у тех, кто переболел в среднетяжелой форме и у кого сформировано достаточное количество антител. В основном это молодые люди без сопутствующих заболеваний. Доноры идут активно. Плазма есть в достаточном количестве. Переливаем мы ее тяжелым пациентам. - Всем такое лечение помогает? - По-разному, опять же смотрим совокупность факторов. Плазма одна помочь не может, необходимо комплексное лечение, которое мы и применяем. - Впереди учебный год. Родители и педагоги опасаются ухудшения ситуации с заболеваемостью коронавирусом. Как вы считаете, оправданы ли эти страхи? - Конечно, дети встретятся, поэтому вспышки инфекций возможны, и необязательно это будет коронавирус. Могут быть вспышки микоплазменных пневмоний в школах, которые были в прошлом году. Микоплазма (внутриклеточный микроорганизм) очень легко передается воздушно-капельным путем, имеет высокую контагиозность, понятно, что дети, находящиеся в одном классе, могут заболеть. Но сейчас школы по рекомендациям Роспотребнадзора так или иначе введут ограничительные меры, которые должны помочь избежать этого. Один из самых хороших методов предотвращения распространения инфекционных заболеваний - социальная дистанция. Полутора метров достаточно, чтобы не заболеть. Маски, конечно, лучше всего помогают тем, кто болен, чтобы не заразить людей, а для здоровых людей - это именно социальная дистанция и личная гигиена. Мало пользы в тканевой маске, которую мы неделями носим в сумке и надеваем в качестве пропуска в магазин или в какое-либо учреждение. Маску необходимо менять каждые два часа. С другой стороны, одноразовые маски загрязняют окружающую среду, так как люди их бросают где попало. Нужна какая-то золотая середина и, на мой взгляд, помочь как раз может вакцинация. - Вы сами как врач ждете вакцину от коронавируса? - Всегда, когда появляется что-то новое, есть опасения в безопасности этого. Отечественная вакцина против коронавируса успешно прошла первые две фазы клинических испытаний. У добровольцев, получивших вакцину, выработался иммунитет. Я однозначно - и как человек, и как доктор - выступаю за вакцинацию. Мы видим по ситуации с гриппом: когда стали проводить массовую вакцинацию, количество тяжелых случаев, а мы, главные специалисты, работаем только с такими, значительно снизилось. За счет вакцинации уменьшается и количество других респираторных инфекций. Общая вакцинация нужна, особенно тех пациентов, кто имеет хронические заболевания. Они все должны быть привиты от гриппа и от пневмококковой инфекции. От последней - детей сейчас прививают по календарю прививок, среди взрослых мы с недавнего времени прививаем тех, у кого для этого есть показания. За счет этого уменьшается количество тяжелых пневмококковых пневмоний, а у детей еще и пневмококкового менингита. Мне кажется, человечество выживает за счет того, что созданы прививки. Они держат инфекционные заболевания под контролем. И как раз поэтому мы ждем вакцинации от коронавируса, это позволит взять под контроль новое заболевание. - Расскажите о характерной клинической картине коронавирусной инфекции. И почему заболевание может развиться стремительно: сегодня человек еще здоров, а завтра лежит в реанимации? - Каждый человек сегодня должен следить за своим состоянием. О начале заболевания могут говорить такие симптомы как повышение температуры, сухой кашель, повышенная утомляемость, ощущение тяжести в грудной клетке, заложенность носа, пропадание обоняния, боль в горле, боль в мышцах, бледность, иногда диарейный синдром. Если температура выше 38,5 градусов сохраняется больше трех дней, появляется одышка - это повод бить тревогу. В этом случае необходима КТ. - Как проходит лечение и госпитализация пациентов с признаками коронавируса? - Если у пациента появились симптомы, он должен остаться дома, вызвать участкового врача. Врач оценивает состояние. Если пациент молодого возраста, у него нет декомпенсации сопутствующих заболеваний, температура не выше 38,5 градуса, нет декомпенсации в виде тошноты или рвоты, сатурация в пределах нормы, то человека могут оставить дома под наблюдением. Более тяжелым пациентам требуется лечение в стационаре. Если врач это видит, вызывается скорая помощь и пациента везут на КТ, то есть проведение компьютерной томографии органов грудной клетки. Там определяется обьем поражения легких. Если это вирусная пневмония, то еще до получения всех результатов анализов пациент направляется на госпитальную базу по коронавирусу, если бактериальная - то пациент госпитализируется в отделение пульмонологии. На город сейчас работет всего два таких отделения, куда направляют пациентов только с бактериальной пневмонией. Это областная клиническая больница и дорожная клиническая больница. Если пациент поступает с коронавирусом с большим объемом поражения легких, то его осматривает реаниматолог, оценивает по определенным шкалам его состояние и решает, куда его направить: в реанимацию, ПИТ или обычное отделение. При этом за всеми заболевшими очень внимательно наблюдают, оценивают их состояние и назначают специфическую и сопутствующую терапию. В особо сложных случаях больница уже связывается с нами, то есть с консилиумом главных специалистов, чтобы мы, по возможности, могли скорректировать лечение. Отмечу, что наиболее тяжелых пациентов принимает горбольница № 8 и ОКБ № 3, пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также беременных - ОКБ № 2. - Среди умерших есть довольно молодые люди, почему происходят такие случаи? - К сожалению, молодые среди умерших действительно есть. И если раньше говорили, что болезнь опасна только для пожилых, то сейчас такого мнения нет. Хотя 80-90% - это люди старшего возраста. Причины смертей молодых разные. Есть поздние обращения за медицинской помощью, а есть изначально тяжелое течение заболевания. У одних поражение легких ограничивается 5-20%, у других достигает 90%. Есть генетическая предрасположенность: определенные типы рецепторов, на которые фиксируются вирусы. У болеющих тяжело таких рецепторов больше. Тяжесть течения заболевания зависит также от реактивности организма и от количества вируса, которое человек получил изначально. К примеру, мы видим рост заболевших после скоплений людей, открытия учреждений. Наступила жара - через две недели увидели рост. - А как можно получить разное количество вируса? - Очень просто: либо это массивный длительный контакт с носителем, как правило, это семейные очаги, либо наоборот - небольшой контакт, когда попадает небольшое количество вируса. Вообще, мы понимаем, что при всех болезнях, в том числе при коронавирусе, существует точка невозврата , когда мы уже просто не можем помочь человеку. Тогда наступает полиорганная недостаточность. Это как снежный ком. Мы можем спротезировать легочную функцию, применяя искусственную вентиляцию легких, провести экстракорпоральную мембранную оксигенацию, когда кровь, минуя легкие, пропускается, через специальную мембрану и насыщается кислородом, можем попробовать заместить почечную функцию. Но когда происходит все сразу, спасти человека очень сложно. Вирусные пневмонии зачастую тяжелые, это всегда двустороннее поражение легких, быстрое нарастание интоксикации, большой объем поражения. При гриппе очень важна вакцинация. По моему опыту работы при всех вирусных пневмониях, развившихся как осложнение после гриппа, нет ни одного летального случая среди вакцинированных. Вакцина не защищает на 100% от гриппа, но защищает от тяжелого течения. Сейчас, конечно, самые тяжелые пневмонии - коронавирусные. Переносят инфекцию легко дети и подростки, но, опять же, они могут быть носителями и источниками заболевания. Радует, что у нас есть все медикаменты, вся аппаратура. Сложно работать, когда препаратов не хватает. Оплата медпресонала достойная, и это тоже очень важно, потому что работать тяжело. Внутри защитного костюма летом температура доходит до 70 градусов. Представьте, каково в нем работать по восемь часов. Есть и случаи заболевания среди врачей, так как это самый тесный контакт. Но врачи знают и понимают опасность инфекции, сейчас до автоматизма все отработано - средства защиты, обработка.