Endemia y estacionalidad, ¿el futuro del coronavirus?
Una enfermedad es endémica cuando está presente de forma continuada en una población en un área geográfica determinada, según define el libro Principles of Epidemiology in Public Health Practice en su tercera edición. Por ejemplo, la malaria es endémica en muchos países de África, Asia y América.
Mientras que la endemia hace referencia a una presencia constante de casos que no superan lo esperado, en una epidemia se produce un aumento, a menudo súbito, en el número de casos por encima de lo que se esperaría en esa área geográfica.
En una pandemia este fenómeno se produce a lo largo de varios países.
El coronavirus SARS-CoV-2 se encuentra todavía en la llamada fase pandémica, según el modelo de la OMS de 2005, basado en pandemias de gripes y que fue revisado tras la de 2009.
Tras las fases 5 y 6 existe una fase interpandémica en la que pueden todavía producirse eventos recurrentes. Por último, se alcanza la fase pospandémica, en la que la enfermedad recupera su actividad a niveles estacionales típicos.
Este modelo está basado en la gripe y no es necesariamente extrapolable a la pandemia de coronavirus actual, cuyo futuro es más incierto.
"Para la COVID-19 se han propuesto otros modelos teóricos que intentan contemplar las intervenciones no farmacológicas, como uno en espiral que propone una disminución gradual de las actuaciones de respuesta”, explica el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria Adrián Aginagalde.
"No todas las infecciones respiratorias agudas tienen por qué convertirse en endémicas”, matiza Aginagalde. "El fenómeno es habitual en los virus de la gripe, pero lo desconocemos para los demás, por lo que la fase pospandémica puede contemplar otros escenarios, no solo la endemicidad”.
"Más allá de la disminución del riesgo y el fenómeno de la novedad que acompaña a la aparición de cualquier enfermedad, no disponemos de precedentes donde un coronavirus haya sido epidémico y posteriormente endémico”, asegura Aginagalde.
El caso del coronavirus responsable del MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio) sería un ejemplo excepcional, "sin transmisión sostenida entre humanos y con un ciclo zoonótico complejo”.
"Podemos hablar de enfermedad estacional cuando su prevalencia está vinculada a una época del año”, explica el climatólogo especializado en salud Dominic Royé, que ha publicado investigaciones sobre este fenómeno en relación con el SARS-CoV-2.
El ejemplo más típico es el de la gripe: aunque circula todo el año, el mayor número de casos se produce en invierno.
Los factores que determinan la estacionalidad son muy variados. "Existen factores ambientales como la temperatura y la humedad que influyen en la transmisión, porque el frío seco ayuda a aumentarla. También factores socioculturales, como el contacto social y la mayor permanencia en interiores”, aclara Royé.
De momento el coronavirus ha provocado picos de casos, hospitalizaciones y muertes en momentos dispares del año. En el caso de España, y tras la explosión inicial en primavera de 2020, estos se han observado en meses como noviembre, enero, abril y julio.
La siguiente gráfica de los CDC compara las muertes por COVID-19 y gripe en los últimos años. Mientras que la segunda aparece de forma casi matemática alrededor de la semana 50, el SARS-CoV-2 ha sido hasta la fecha mucho más caótico.
"Actualmente considero que no es una enfermedad estacional”, explica Royé. "Mientras se produzcan olas de elevado impacto, no veo una tendencia hacia una estacionalidad”.
En el caso de la pandemia de COVID-19, Royé ha estudiado otros factores en juego. "La variación en el número de reproducción efectiva explicada por las intervenciones gubernamentales es seis veces mayor que para la temperatura media”, asegura.
En otras palabras: "Los efectos ambientales existen [en el caso del SARS-CoV-2], pero su efecto es moderado y, además, influyen mucho más nuestros hábitos y las intervenciones gubernamentales”.
"Estimar el momento es todavía muy difícil”, comenta Royé, quien considera que este paso se producirá si la COVID-19 pasa a ser endémica tras la fase pandémica.
Aginagalde recuerda que el MERS "no parece tener una estacionalidad clara y no ha disminuido su letalidad o morbilidad en general”.
"La estacionalidad no disminuye la gravedad”, afirma Aginagalde. Explica que muchas pandemias por infecciones respiratorias agudas empiezan "a pie cambiado” en un momento del año que no encaja con su estacionalidad típica, pero que posteriormente se estacionaliza y recrudece en períodos concretos sin que por ello disminuya su gravedad.
"Un ejemplo sencillo de que ser epidémico y estacional no modifica la gravedad lo tenemos en la gripe: la intensidad de la temporada de 2017-18 fue considerable respecto a años previos y no por ello dejó de ser epidémica ni estacional”, añade. En otras palabras, la estacionalidad es una etiqueta que describe la distribución de una enfermedad a lo largo del tiempo sin que esto tenga implicaciones sobre su gravedad o levedad.
Algo similar sucede con el concepto de endemismo, que solo hace referencia a la presencia constante de una enfermedad en una población geográfica. El dengue, la varicela, la malaria, el chagas, la tuberculosis y la viruela son o han sido endémicas en muchas áreas del planeta, en ocasiones a lo largo de miles de años, con independencia de su gravedad.
La idea de que los parásitos evolucionan hacia una coexistencia más o menos pacífica con su hospedador de forma casi predestinada es un dogma ampliamente extendido, pero a menudo criticado por los biólogos evolutivos. Los contraejemplos van del sarampión a la polio, pasando por la rabia y el sida.
Paul W. Ewald, biólogo evolutivo especializado en parasitismo, criticó ampliamente este dogma en su libro de 1994 Evolution of Infectious Disease. "Pocas ideas han sido tan arraigadas en la literatura […] Pocas ideas en ciencia han sido tan ampliamente aceptadas con tan poca evidencia. Y pocas ideas están tan en desacuerdo con los principios fundamentales en los que supuestamente se basan”, escribía. Al hablar de principios se refería a la teoría de la evolución por selección natural.
Las críticas se basan en que la selección natural actúa a nivel del individuo, sin pensar en el bien común de la especie ni en el futuro. Por eso al parásito le da igual lo que le pase al hospedador una vez que se ha transmitido con éxito, por lo que la atenuación no es un destino inevitable. Por ejemplo, en enfermedades como el sida y la COVID-19, el virus puede transmitirse mucho antes de que el paciente llegue al hospital.
Cuestión aparte es que la inmunidad poblacional alcanzada contra un patógeno nuevo, a través de infecciones o de vacunas, pueda dar la sensación de que la enfermedad ya no es tan dañina como al principio.
"Si siguiera el modelo de la gripe de 1918 se produciría una estacionalización y una reducción en su difusión y gravedad”, comenta Aginagalde, que considera que no es "el mejor precedente” por las extraordinarias circunstancias bélicas en las que tuvo lugar esta pandemia.
"Tampoco parecen extrapolables los casos de las pandemias de gripe de los años 50 y 60, que fueron de corta duración; o la gripe rusa de 1889, que causó un exceso de mortalidad durante muchos años después sin perder intensidad en las distintas ondas, al igual que la mayoría de las gripes decimonónicas”.
"Podría ocurrir [que el SARS-CoV-2 termine siendo endémico y/o estacional], pero no tenemos datos en los coronavirus previos que extrapolar y los modelos pandémicos de la gripe tienen limitaciones como para apoyar la afirmación sin atisbo de dudas”, añade Aginagalde. "Hay que responder con sinceridad que lo deseamos, pero lo desconocemos”.