Likwidować należy z głową

Radykalna wypowiedź marszałka Senatu Tomasza Grodzkiego na temat likwidacji szpitali wielu oburzyła. I słusznie

Post Likwidować należy z głową pojawił się poraz pierwszy w Przegląd.

Radykalna wypowiedź marszałka Senatu Tomasza Grodzkiego na temat likwidacji szpitali wielu oburzyła. I słusznie

W Polsce jest 575 publicznych szpitali, powiatowych 301. Premier Mateusz Morawiecki 31 sierpnia podkreślił, że rząd nie będzie żadnego zamykał, ale będzie modernizować – na ten cel przeznaczy 7 mld zł, np. na wymianę 90 tys. łóżek dla pacjentów, 7 tys. łóżek na oddziałach OIOM czy zakup 400 nowoczesnych ambulansów. Zapowiedział też podniesienie wynagrodzeń i poprawę warunków pracy personelu medycznego. Tymczasem Ogólnopolski Związek Zawodowy Ratowników Medycznych przypomina, że 31 sierpnia wygasły umowy wypowiedziane kilka tygodni temu.

Tomasz Grodzki na Campusie Polska Przyszłości chwalił wyższość opieki ambulatoryjnej nad lecznictwem szpitalnym. I zaproponował, by zlikwidować w Polsce większość szpitali. Jako przykład podał Danię, gdzie szpitali jest 16 na 5 mln mieszkańców. – To w Polsce powinno być ok. 130 na 40 mln, a jest prawie 1000 – mówił senator.

I co z tego, że jest 1000 szpitali, skoro na łóżko na ortopedii czekasz dwa lata, na urologa miesiącami, na alergologa z pół roku. System ochrony zdrowia jest niedostępny dla pacjenta z powodu kolejek właściwie do wszystkich specjalistów. Najważniejsza więc jest likwidacja kolejek. Bo nawet do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce jest więcej pacjentów niż gdziekolwiek w Unii Europejskiej.

Co widzi pacjent?

Na niektórych oddziałach szpitalnych, np. na kardiologii, niezdiagnozowani z powodu pandemii chorzy, u których choróbsko już nieźle się rozszalało, leżą dziś na korytarzu, jak w lazarecie. Na materacach, nie na łóżkach. Jeśli zaś trafiamy na SOR, czekamy godzinami na przyjęcie. Bo? Nie działa pozaszpitalny system ochrony zdrowia – w rejonie brak zintegrowanej opieki nad pacjentem. Lekarz więc odsyła pacjenta na SOR po… komplet badań. Kiedy na oddziale ratunkowym w jednym z dużych warszawskich szpitali tłoczą się ludzie ze złamaniami obok wymiotujących i ledwo zipiących, czekających na swoją kolej dziewięć godzin, można by tłok rozładować, zrobić osobne wejście dla połamańców, których zawsze jest sporo, osobne dla innych chorych. Czterech lekarzy mogłoby pracować tylko na potrzeby oddziału ratunkowego, aby nie ściągać lekarzy z oddziału, co znacznie wydłuża czekanie. Potrzebne są więc dodatkowe pieniądze. One mogłyby pomóc pod warunkiem dobrej organizacji. A w tym mistrzami nie jesteśmy. Ale tu ciekawostka: kolejki na SOR-ach są na całym świecie.

Jakkolwiek by patrzeć, w tej chwili system ochrony zdrowia jest nieprzyjazny dla pacjenta. Ale kolejkom można dość łatwo zapobiec, likwidując limity przyjęć. Czyli nie działać tak, że dana poradnia ma zakontraktowaną konkretną liczbę pacjentów i na tym koniec. Od kiedy poprzedni minister zdrowia Łukasz Szumowski uwolnił badania tomografem i rezonansem magnetycznym, poprawiła się dostępność do nich. Każda placówka prywatna wykonuje je, bo ma pewność zwrotu pieniędzy przez NFZ. Obecny minister zdrowia Adam Niedzielski co prawda od 1 lipca br. uwolnił ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, ale to nie zlikwidowało kolejek do specjalistów. Patrząc więc zdroworozsądkowo, należałoby zlikwidować limity przyjęć. Oczywiście istnieje ryzyko, że wtedy od czwartej rano ludzie tłoczyliby się do zapisu.

– Ale my coś takiego praktykowaliśmy. Zapisywaliśmy raz w miesiącu. I okazało się, że pacjent miał szybki dostęp do lekarzy, których nagle zrobiło się więcej – tłumaczy prof. Bolesław Samoliński, specjalista od zdrowia publicznego, alergolog. Jego zdaniem powinno się uwolnić kolejki na zasadzie: ilu pacjentów poradnia przyjmie, za tyle wam zapłacimy. Wtedy mogłoby się okazać, że nawet jedna czwarta porad jest zbędna. – Jeśli jednak chcemy zlikwidować świadczenia szpitalne, które można by wykonywać ambulatoryjnie, trzeba dobrze wycenić porady, by nie były, jak obecnie, na poziomie ok. 25 zł płatnych lekarzowi – 40 zł dla placówki, jeżeli nie są wykonywane badania. Wtedy system sam szybko się naprawi – uważa prof. Samoliński. – Decyzja o redukcji łóżek szpitalnych byłaby zaś w tym momencie ryzykowna, bo i tak już kiepska dostępność do lekarza jeszcze by się pogorszyła. A to właśnie dostępność do lekarza jest w ochronie zdrowia najważniejsza. Wszelkie badania opinii pacjentów pokazują, że wolą oni dostać się od razu nawet do mniej znanego lekarza, byle mieć szybką poradę. Jeśli zatem chcemy likwidować łóżka szpitalne, budujmy alternatywę w postaci dobrej opieki ambulatoryjnej. Jeżeli zaś nie ma do niej infrastruktury, pacjent będzie się miał jeszcze gorzej. Dlatego dziś najważniejsze jest zlikwidowanie kolejek do szpitali i specjalistów. Poza tym rezerwa łóżek zawsze musi być. W covidzie okazało się, że ich brakuje – tłumaczy profesor.

Opowiada też, jak to w Warszawie doszło do absurdu, gdy Konstanty Radziwiłł, obecny wojewoda mazowiecki, jeszcze jako minister zdrowia przekierował nocną pomoc lekarską tylko do szpitali, które mają oddziały ratunkowe, czyli tzw. szpitali w sieci. Tylko one mogły kontraktować nocną pomoc. Ale nie miały jak, gdzie ani kim jej świadczyć. Rozpisywały więc konkursy, które wygrywały… placówki dotychczas tę pomoc świadczące. Różnica? Zarabiały 20% mniej, gdyż tyle zabierał sobie szpital.

Leczmy w jednym miejscu

Wpompowanie dodatkowych pieniędzy w system w obecnym kształcie niczego nie zmieni. Najważniejsze jest postawienie na zintegrowaną opiekę nad pacjentem. Tego nam potrzeba, to wszystkim będzie się opłacać. Wtedy szpitale same przejdą na jednodniową opiekę. Chodzi o optymalizację kosztów wobec efektu zdrowotnego. To w gruncie rzeczy dość proste.

– Pacjent powinien być zdiagnozowany jednego dnia, w jednym miejscu. To jest właśnie tzw. zintegrowana opieka nad pacjentem: konsultacja, badanie, rehabilitacja, wszystko w jednym miejscu. Obecnie zaś: wizyta u lekarza, zdjęcie RTG, rehabilitacja to odrębnie wyceniane procedury. A przecież można zaplanować opiekę nad pacjentem od A do Z. Nawet przy takich samych pieniądzach będzie mniej wizyt. Jedyną metodą poprawy sytuacji pacjenta jest to, żeby pieniądze szły za nim, a nie za placówką. Błędem również jest, że NFZ rozlicza ze świadczeń, a nie z efektu zdrowotnego. Brakuje zdroworozsądkowych analiz koszt-efekt, które są praktykowane na zachodzie Europy. W Polsce zaczątki tego widać w kardiologii i onkologii – tłumaczy prof. Samoliński.

Wniosek? Jeśli nie zlikwidujemy kolejek, a do systemu wrzucimy dodatkowe pieniądze, on je wchłonie nieproduktywnie. Nic się nie zmieni. W latach 70. XX w. kolejek do lekarzy nie było, czyli da się wszystko tak zorganizować, żeby ich uniknąć. Obecnie są one tworem sztucznym. Pacjenci zapisani w danym dniu na wizytę nie zgłaszają się, bo już zdążyli pobiec do innej poradni na NFZ albo odbyli wizytę prywatnie. Jednak terminu nie odblokowali, by mógł skorzystać ktoś inny. Nieraz ktoś dzwoni do pacjenta z poradni z pytaniem, czy jest w stanie w ciągu półtorej godziny dojechać, bo właśnie jakiś pacjent odwołał wizytę. Mieszkaniec dużego miasta może dać radę, gorzej w przypadku 75-letniej osoby ze wsi nieskomunikowanej z miastem powiatowym.

Dramatyczny brak kadry

Na problem ewentualnej likwidacji kilku czy kilkudziesięciu szpitali – oczywiście nie mówimy o takiej skali jak w wystąpieniu marszałka Grodzkiego – warto spojrzeć z perspektywy braków kadrowych. W 2018 r. na 1000 Polaków przypadało 2,4 praktykującego lekarza. To najniższy wskaźnik w Unii Europejskiej, dla której średnia wyniosła 3,8; w Niemczech na 1000 mieszkańców przypadało 4,3 lekarza, a we Włoszech – 4. W Polsce niepokoi też średni wiek lekarza – 52 lata. Specjaliści, tacy jak pediatrzy, ginekolodzy, chirurdzy, interniści, mają średnio 58 lat. Braki kadrowe dotyczą szczególnie szpitali powiatowych, gdzie funkcjonują oddziały pediatrii, ginekologii, interny i chirurgii. Już dziś wiele oddziałów jest zamykanych z powodu braku lekarzy – i to w miejscowościach, w których są one bardzo potrzebne. Dlatego o koncepcji stworzenia sieci szpitali mówił już 2006 r. ówczesny minister zdrowia Zbigniew Religa. Opublikował listę ponad stu szpitali, które nie powinny zostać zlikwidowane, lecz przekształcone w oddziały opieki długoterminowej. Wielkim problemem systemu ochrony zdrowia w Polsce jest bowiem niewystarczająca liczba oddziałów dla osób przewlekle chorych, wymagających stałej opieki. Dziś tacy pacjenci są leczeni na oddziałach chorób wewnętrznych.

– Nadmiar łóżek szpitalnych w Polsce jest problemem akcentowanym przez wszystkich ekspertów. Potwierdzają to także analizy Ministerstwa Zdrowia zawarte w mapach potrzeb zdrowotnych. Są tam szczegółowe prognozy co do optymalnej liczby łóżek szpitalnych. Z map wynika jednoznacznie, że w sposób radykalny zmniejsza się zapotrzebowanie na łóżka szpitalne na oddziałach ginekologii i położnictwa oraz pediatrii, co jest związane z kryzysem demograficznym. Samo życie wymusza więc zmiany ich liczby – mówi Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. – Mamy też ogromne zróżnicowanie w liczbie łóżek w przeliczeniu na 1000 mieszkańców. Na Śląsku jest to 5,5 łóżka, w województwie pomorskim 3,3 łóżka. Przy czym nie ma znaczącej różnicy w dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.

Na Śląsku szpitali jest po prostu za dużo, są w mniejszej odległości od siebie niż 30 km. Na mapach wykazano też, że większość świadczeń realizowanych w warunkach szpitalnych, zwłaszcza diagnostycznych i zabiegowych, można obecnie realizować w warunkach ambulatoryjnych – wylicza dr Gryglewicz.

Obecnie często pacjenci w dobrym stanie są hospitalizowani w celach diagnostycznych – patrz wyżej: jest za mało poradni specjalistycznych, a wycena porad specjalistycznych, diagnostycznych i zabiegowych jest bardzo niska.

Dlatego strategię zwiększenia roli opieki ambulatoryjnej rząd zapisał w Krajowym Planie Odbudowy. W kwietniu br. został on przedstawiony Komisji Europejskiej, aby uzyskać znaczące fundusze. Jeśli to rozwiązanie zostanie zaakceptowane, będzie realizowane przez ten i następne rządy. Zresztą obecne kierownictwo resortu zdrowia cały czas wskazuje, że należy dokonać gruntownej reformy szpitali. Istnieją np. oddziały ginekologiczno-położnicze, gdzie poród odbywa się raz na trzy dni – 130 porodów rocznie. Warto też zauważyć, że wiele badań naukowych dowodzi, że jeśli w jakimś szpitalu wykonuje się niewiele procedur medycznych, ryzyko zdarzeń niepożądanych dla pacjenta jest bardzo duże. Mówiąc krótko, szpitale słabo wyposażone i bez odpowiedniej kadry medycznej są zagrożeniem dla bezpieczeństwa chorego.

Politycy won od naszego zdrowia

Jaki morał płynie z opowiastki z Tomaszem Grodzkim w tle? Nasze zdrowie nigdy nie powinno się stać przedmiotem targu politycznego. Niestety, jest nim. Na szpitale nie powinno się patrzeć przez pryzmat polityczny. TVP na okrągło ogrywa wypowiedź Grodzkiego. To z lekka niezrozumiałe, gdy wiadomo, że samo Ministerstwo Zdrowia chce racjonalizować koszty utrzymywania szpitali. Teoretycznie więc PiS powinno tę wypowiedź przyjąć pozytywnie.

Na zdrowy rozum jeśli nieco zmniejszyłaby się liczba szpitali, pozostałe miałyby szansę na lepszy kontrakt z NFZ, a co najważniejsze, nastąpiłaby koncentracja zespołów lekarskich. Bo nie może być tak, że z powodu braku kadry zamykane są szpitale niezbędne, a te z małą liczbą pacjentów, w bardzo małych powiatach, z powodu ambicji lokalnych polityków są na siłę utrzymywane. Wykonuje się w nich bardzo mało zabiegów. Potencjał lekarzy marnuje się. Poza tym zdaniem specjalistów reumatologia nie powinna być szpitalna. Podobnie dermatologia czy laryngologia. 100% tych świadczeń powinno być udzielanych ambulatoryjnie.

Warto sobie uświadomić, że utrzymywanie tak dużej liczby szpitali odbywa się z naszej składki zdrowotnej. Tu nie powinno być miejsca na populizm, że zamknięcie kilku bądź kilkudziesięciu szpitali jest zbrodnią, choć ich utrzymywanie przeczy zdrowemu rozsądkowi. Argument o dużej odległości, jaką pacjent musi pokonać do szpitala, jest nietrafiony. Miasta powiatowe oddalone są od siebie mniej więcej o 30 km. W każdym jest szpital. Mamy np. Płock, Sochaczew, Gostynin (chodzi o szpital Gorzewo-Kruk, bo w Gostyninie jest też znany na całą Polskę szpital psychiatryczny). Czy gdyby z trzech kiepskich szpitali zrobić dwa dobre, nie byłoby to z korzyścią dla pacjentów?

– W prowincjonalnych szpitalach lekarzom nic się nie chce, czekają na emeryturę, opierając się na wiedzy sprzed 20 lat – punktuje Katarzyna, 60-letnia mieszkanka powiatu gostynińskiego, gmina Sanniki. – Powstają miejscowe klany lekarskie: ojciec ciągnie dzieci. W naszym powiecie w szpitalu na Kruku powinna zostać tylko rehabilitacja, bo jest w środku lasu, czyste powietrze, świetne warunki spacerowe. Resztę oddziałów powinno się zamknąć. Lekarze tam dojeżdżają i naprawdę średnio angażują się w problemy pacjenta. Poza tym co to za standard w XXI w. – łazienki wspólne na korytarzach? Budynek jest stary, potrzebuje radykalnego remontu. A dojazdy pacjentów? To już nie te czasy, że na wsi jeździło się furmankami. Dziś każda rodzina ma samochód, nawet jeśli stary, to sprawny.

Do rozwiązania, które zaproponował Grodzki, powinno się dochodzić w procesie, latami. Cięcia szpitali są nierealne, gdy nie rozbudowano sieci opieki ambulatoryjnej. Szkoda, że politycy od prawej do lewej strony uprawiają populizm i mówią to, co ludzie chcą usłyszeć. A dostępu chorych do lekarzy jak nie było, tak nie ma.

b.igielska@tygodnikprzeglad.pl

Fot. Filip Błażejowski/Forum

Post Likwidować należy z głową pojawił się poraz pierwszy w Przegląd.