МАК: Одной из причин катастрофы рейса «Саратовских авиалиний» в Раменском районе стала ошибка экипажа
Межгосударственный авиационный комитет (МАК) опубликовал окончательный отчет по катастрофе рейса 6W703 авиакомпании «Саратовские авиалинии», произошедшей 11 февраля 2018 г. в Раменском районе.
«Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех приемников полного давления, что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей. Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете (LOC-I)», - говорится в документе.
Уточняется, что в ходе расследования были выявлены нарушения. «Выявлены системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям», - отмечается в материале.
Среди факторов называется спешка экипажа при подготовке к полету из-за позднего прибытия воздушного из предыдущего рейса и попытки «нагнать» время, повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полета из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости; недостаточная подготовка пилотов в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа. Среди причин указывается большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях, что «могло привести к накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность командира воздушного судна», а также «низкая культура безопасности полетов в авиакомпании» и ряд других причин.
Также в документе публикуются рекомендации авиационным властям России по повышению безопасности полетов. «Разработать федеральные авиационные правила, устанавливающие требования к тренажерным устройствам имитации полета, порядку их допуска и применения в целях подготовки и проверок членов летных экипажей гражданских воздушных судов. Рассмотреть вопрос о внесении в эксплуатационную документацию воздушных судов отечественного производства процедур при возникновении особой ситуации Unreliable Speed («Недостоверная индикация скорости»). <...> Организовать и провести исследования по изучению условий потери экипажами воздушных судов пространственной ориентировки и попадания в сложное пространственное положение с выдачей практических рекомендаций по повышению безопасности полетов», - говорится в материале. Отдельно в документе содержатся рекомендации руководителям авиакомпаний-эксплуатантам самолетов самолетов типа Ан-148.
Самолет Ан-148, выполнявший рейс №703 Домодедово - Орск, потерпел крушение в Раменском районе Московской области 11 февраля 2018 г. близ населенного пункта Степановское. На борту находились 65 пассажиров и шесть членов экипажа, все они погибли. Потерпевшими признаны 108 человек. После трагедии МАК создал комиссию по расследованию крушения самолета, Следственный комитет РФ возбудил уголовное дело.