Dos propuestas para mejorar la Sanidad tras la pandemia
A comienzos de la semana pasada el Gobierno sometió a consulta pública previa dos anteproyectos de ley: uno de ellos de medidas para la equidad, universalidad y cohesión del sistema nacional de salud, y el otro para la creación del Centro Estatal de Salud Pública.
Se trata de dos iniciativas de ley que, tal como señalan sus respectivos títulos, tienen una gran importancia para el futuro de la sanidad española. Las dos plantean temas que han estado reiteradamente en el centro de los debates habidos a consecuencia de la pandemia de covid19 y de las políticas de salud seguidas para hacerle frente. Diversos factores, entre ellos los debates sobre el final de las restricciones y sobre la campaña de vacunación, han condicionado que hasta el momento no hayan recibido la necesaria atención.
En el primer caso el texto, que se somete a consulta pública previa, indica que los objetivos propuestos por el anteproyecto de ley serán: a) hacer preceptiva la evaluación del impacto en salud en la elaboración de las iniciativas normativas reguladas por la Ley 50/1997, de 27 de noviembre, del Gobierno, disponiendo en las respectivas Memorias del análisis de Impacto Normativo de un apartado relativo al impacto en la salud de la población; b) evitar la incorporación de nuevos copagos sanitarios, eliminando la relación de financiación con el tipo de cartera, de tal forma que no puedan establecerse copagos sanitarios nuevos; c) garantizar la homogeneidad en la efectividad del derecho a la protección a la salud y ampliar los derechos de población actualmente no incluida; d) modificar el Fondo de Garantía Asistencial, suprimiendo el apartado 5 del artículo 3, que era una fuente de fricción con las Comunidades Autónomas (CCAA) en relación al abono de los gastos de los desplazados de larga duración, para, de ese modo abordar esta cuestión en el desarrollo reglamentario preceptivo (tal y como ha observado el Tribunal de cuentas) y por consenso con las CCAA. .
Sin perjuicio de los comentarios que puedan hacerse cuando se conozca el texto del anteproyecto, llaman la atención: a) que se proponga como objetivo la evaluación preceptiva del impacto en salud de los proyectos de ley cuando, tal como el propio texto publicado reconoce, eso es algo que ya recogía la Ley 33/2011, de 4 de octubre, de Salud Pública; b) que se limite el establecimiento de nuevos copagos, pero no se toquen los existentes cuando algunos de ellos (por ejemplo, los relacionados con varias de la denominadas prestaciones complementarias) han sido tachados de fuertemente injustos, profundizadores de inequidades y discriminatorios por numerosas asociaciones de afectados; c) que no se especifique qué colectivos se incluyen bajo la denominación 'población actualmente no incluida'. Son aspectos que deberían abordarse de forma adecuada en el proceso que ahora se inicia.
Una de las tareas fundamentales de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud (SNS) es garantizar la reducción de las inequidades en la situación de salud y en el acceso a los servicios sanitarios y sociales fundamentales; es decir, la construcción de la máxima cohesión social posible en materia sanitaria. Para ello se requiere de una capacidad de evaluación oportuna, fiable y transparente del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Las inequidades en salud, es decir, aquellas desigualdades que se consideran injustas y son además evitables, no se deben solamente a fallas en el sistema de salud sino también y principalmente a desigualdades sociales que influyen en la salud, por ejemplo, en materia de ingresos, educación, vivienda, género, dieta, empleo y condiciones de trabajo, entre otros. Estas inequidades condicionan la situación de las personas respecto a la salud, la enfermedad, la esperanza de vida además del acceso a los cuidados de salud.
Desde la publicación, en 1980, del 'Black Report' en el Reino Unido, las consideraciones sobre equidad en salud en la agenda sanitaria fueron puestas de manifiesto. Numerosos estudios previos mostraban ya que la mala salud y la muerte se distribuyen de manera desigual no solo entre países más y menos desarrollados, sino también entre los distintos estratos de la población al interior de cada país, incluidos los países más ricos.
La pandemia de COVID-19 ha mostrado con crudeza cómo las inequidades en salud se traducen en diferentes riesgos de enfermar y de morir para distintos grupos de población. Tanto en lo que se refiere al impacto directo sobre el estado de salud y el pronóstico vital de las personas, como por las consecuencias socioeconómicas de la pandemia sobre los determinantes sociales de la salud. De hecho, la pandemia ha golpeado más duramente a quienes menos tienen, a quienes viven más hacinados. Datos preliminares de Estados Unidos, España, Reino Unido y otros países europeos, y también del resto del mundo, muestran que las poblaciones más desfavorecidas tienen más contagios y más muertes por coronavirus que las más acomodadas.
'No dejar a nadie atrás' requiere de un esfuerzo continuado por transparentar y analizar las inequidades en salud y por reforzar la equidad. Un verdadero enfoque de equidad debe ser universalista.
El universalismo inclusivo no está reñido con desarrollar actuaciones específicas en favor de los colectivos más vulnerables. Debe de haber un piso básico, lo más amplio posible, de universalismo y protección social, y al propio tiempo, acciones específicas orientadas a corregir aquellas inequidades en la situación de salud y en el acceso y el uso de los servicios de salud que se vayan detectando. La lógica del mercado no puede garantizar nada de esto. Solo sistemas de salud de financiación y provisión mayoritariamente públicas, organizados de acuerdo con los principios de universalidad y equidad pueden hacerlo.
Fortalecer y renovar la equidad en salud interpela e implica a todos los poderes del Estado por lo que definir objetivos de equidad sobre cuyo avance se rindan cuentas anualmente en el Senado como cámara territorial, puede ayudar a la implicación de todos con base en la transparencia y en la implicación real del conjunto de administraciones públicas concernidas. Recordemos también que la vulnerabilidad puede verse influida por una inadecuada capacidad de acceso y de uso de los sistemas de salud, la cual puede crear situaciones de marginación en cuanto a la prestación de determinados servicios. En este sentido deberá darse prioridad a los siguientes grupos: las familias monoparentales con hijos pequeños; los niños y niñas de entornos desfavorecidos; las personas con una discapacidad física, mental o de aprendizaje, o con una mala salud mental; las personas mayores y muy mayores frágiles o con discapacidad y que viven solas; las personas en situaciones de vivienda inestable (por ejemplo, personas sin hogar); las personas que viven en centros de detención o prisiones; quienes viven en zonas rurales/aisladas; las personas desempleadas/inactivas de larga duración; las mujeres sobrevivientes a situaciones de violencia de género; la población inmigrante en situación irregular; la población de minorías étnicas.
Con respecto al acceso a los servicios de atención primaria de salud, aunque la distribución de los recursos permite un fácil acceso para la población, en general menos del 40% de las personas que exigen atención están siendo atendidas mismo día. Esto podría estar traduciéndose en una proporción cada vez mayor de pacientes visitando las urgencias y emergencias hospitalarias.
España está ligeramente por debajo de la media de la UE26 para este indicador. Además, a pesar de la mencionada satisfacción general con los servicios de atención primaria de salud, el 31% de los usuarios declaran que, si tuvieran que elegir, preferirían un proveedor privado. Este resultado podría tener que ver con el aumento de los tiempos de espera cuando un médico de cabecera requiere pruebas adicionales.
Los resultados de diversos estudios son reveladores: los mutualistas con prestador privado esperan, en promedio, 30 días para conseguir una cita con el especialista hospitalario; el resto de la población, casi el doble (54 días). El tiempo de espera antes del ingreso hospitalario también varía: es de 1,4 meses para mutualistas con un prestador privado frente a 5,8 meses para la población cubierta por la sanidad pública. Este hecho puede indicar, además de las desigualdades en el acceso, diferencias significativas en la calidad de la atención, en la medida en que éstas se asocian a un diagnóstico precoz y una intervención temprana.
Todo ello apunta a la necesidad de un plan de choque para reducir las listas de espera concertado entre CCAA y el Gobierno Central como dinamizador de cambios en la gestión que permitan superar estas necesidades insatisfechas de atención sanitaria; plan de choque que debería buscar un resultado basado en la equidad para no consolidar desigualdades entre los territorios. E incluir también la eliminación o reducción de las barreras físicas y de transporte para el acceso a los centros y servicios de salud (incluidas las pruebas diagnósticas y los tratamientos) para grupos con dificultades especiales (por ejemplo: discapacitados, etc.) y las poblaciones desfavorecidas o marginadas
Pero no existen solo problemas de accesibilidad física. También hay numerosas: trabas burocráticas. Entre ellas la falta de documentación apropiada; la ignorancia sobre cómo 'navegar' por el sistema de salud; el desconocer la cobertura de salud con que se cuenta; las dificultades para obtener citas; determinadas barreras cognitivas, por ejemplo, miedo a las actitudes negativas de los profesionales de la salud y mentalidad y actitud negativa debido a mala experiencia previa; obstáculos psicológicos debidos a la situación de enfermedad, de aislamiento social o de y soledad; información de salud difícil de entender; malentendidos culturales; barreras del lenguaje y comunicación (por ejemplo, por abuso de jerga médica y administrativa).
Por otra parte, la realidad de los sistemas regionales de salud no es idéntica ni en recursos, ni en gasto ni, por supuesto, en resultados. Las políticas desarrolladas por los distintos gobiernos regionales a lo largo del tiempo han influido en ello, algo que esta pandemia ha puesto también en evidencia.
El sistema sanitario debería contar con recursos específicos para afrontar la reducción de las desigualdades en salud ubicados en un potente y renovado Fondo de Cohesión para afrontar con recursos las estrategias que se consideren necesarias.
Al tiempo que deberían evitarse ciertos mecanismos que directa o indirectamente desfinancian el sistema público de salud (por ejemplo, desgravar la suscripción de seguros privados de salud o sistemas de aseguramiento privado con financiación pública como el de MUFACE).
Sin embargo, leyendo con cuidado el documento se tiene la sensación de que el título del anteproyecto es demasiado ambicioso para el contenido que se le pretende dar: la equidad, la universalidad o la cohesión del SNS necesitan un verdadero impulso con nuevas medidas que incorporen objetivos como los que señalamos para evitar que el devenir del anteproyecto pueda ser un motivo de desencanto y frustración.
Tenemos la oportunidad de evitar que sea una ocasión perdida al no recoger el grueso de las conclusiones aprobadas por amplio consenso en la Comisión de Reconstrucción del Congreso de los Diputados, que requerirían traducción normativa. Urge por tanto desarrollar las acciones necesarias para que su contenido final se reoriente en ese sentido, con especial énfasis en el fortalecimiento urgente de los servicios y las capacidades de salud pública y en el reforzamiento material y humano de la atención primaria y la salud mental que han sido y siguen siendo las partes más descapitalizadas del sistema y han sufrido mucho los impactos de la pandemia.
En el segundo caso, el texto sitúa la creación del Centro Estatal de Salud Pública en el contexto de los cambios que se está proponiendo la Comisión Europea tanto para el ECDC como con la de la Autoridad para la Respuesta ante las Emergencias Sanitarias (HERA). También recuerda que la creación del Centro es un mandato -largamente incumplido- de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, de Salud Pública, y que su creación ha sido incluida en el plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia que canalizará los fondos incluidos en la iniciativa Next Generation de la UE.
El propósito general que se plantea para el Centro es 'crear una red integrada de sistemas de información que mejore la detección de eventos de salud pública y contribuya a la toma de decisiones en 'tiempo real' asegurándose, además, 'un funcionamiento autónomo y la transparencia necesaria en la gestión, análisis de datos y presentación y difusión de resultados'.
Ciertamente este es un alcance muy limitado que se queda muy corto con relación a lo que constituye los mandatos de las ya existentes Agencias o Centros Estatales de Salud Pública de otros países como Canadá, Suecia o el Reino Unido.
La pandemia de COVID 19 ha puesto de manifiesto una debilidad estructural del SNS que viene arrastrándose desde hace varios años y que se ha recrudecido durante la última década: la insuficiente capacidad central y autonómica en materia de Salud Pública. Ha mostrado la necesidad de disponer de un sistema solvente de vigilancia epidemiológica y de control de casos y rastreo y seguimiento de contactos para asegurar la menor transmisión posible de la infección a nivel comunitario.
Pero la insuficiencia en materia de salud pública no está referida únicamente a la vigilancia epidemiológica y prevención y control de enfermedades infecciosas , sino también a ámbitos más amplios de la salud pública que incluyen la prevención y el control de enfermedades no transmisibles, la lucha contra factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo el uso de alcohol y drogas, las intervenciones sobre los determinantes ambientales y sociales de los problemas de salud que más nos afectan y por último, pero no en ultimo termino, el monitoreo y el diseño de políticas y programas para reducir las inequidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud.
Necesitamos anticipar y prevenir en la medida de lo posible, y en estrecha coordinación con la Organización Mundial de la Salud, la Unión Europea y otros centros de referencia mundial, determinados riesgos para la salud y no solamente reaccionar ante ellos. Eso requiere desarrollar una importante capacidad de inteligencia sanitaria, de procesar mucha más información, de analizarla y compartirla con otros países e instancia internacionales y supranacionales, de usarla oportunamente para diseñar las distintas políticas de salud, así como de disponer de los recursos humanos y organizativos adecuados para ser capaces de implementarlas con la precisión y la rapidez requeridas. La seguridad sanitaria se ha ido convirtiendo en un componente cada vez más importante de la seguridad de las sociedades y de la seguridad mundial.
Es necesario contar con sistemas de información epidemiológica y de respuesta asistencial que sean fiables, rápidos, sensibles y transparentes. Sin duda, durante los últimos veinte meses se ha hecho un gran esfuerzo tanto por parte de las CCAA como del Ministerio de Sanidad por desarrollarlos y perfeccionarlos. Sin embargo, también se han evidenciado insuficiencias, retrasos, inexactitudes e incongruencias entre los datos ofrecidos por unas CCAA y otras. Y entre estos y los ofrecidos luego por el Ministerio de Sanidad.
Como se ha demostrado, el Ministerio de Sanidad depende sobre todo de los datos que le proporcionan las CCAA. En ocasiones ha parecido como si el Ministerio fuera más el custodio fiel de la supuesta confidencialidad de esos datos proporcionados que un organismo del Estado cuya obligación es ser transparente y compartirlos con los investigadores y la opinión pública. Esto no debería seguir siendo así. Lo cual requiere definir sin más dilación un sistema de información que permita monitorizar, analizar y compartir la evolución de aquellos problemas de salud sobre los que se requieran actuaciones coordinadas y comunes en todo el SNS , aprovechando la digitalización disponible ya en el conjunto del sistema y mejorando los aspectos que resulten necesarios.
Por estas y otras razones sería muy conveniente crear, en desarrollo de lo establecido en la Ley de Salud Pública de 2011, un Centro Estatal de Salud Pública bajo la fórmula de una Agencia Pública que le permitiría mucha capacidad de autonomía.
Esta agencia debería contar con personalidad jurídica y presupuesto propios. Su director debería ser un experto de reconocido prestigio propuesto por el Ministerio de Sanidad y ratificado por el Congreso, con un mandato de duración limitada renovable por una sola vez. Su personal debería estar formado por profesionales y técnicos de reconocido prestigio. La Agencia debería agruparía algunos organismos actualmente dispersos de la Administración General del Estado (por ejemplo, el CCAES, el Centro Nacional de Epidemiología y los servicios de Sanidad Exterior). Su consejo de dirección debería estar conformado por expertos propuestos por las Comunidades Autónomas, corporaciones profesionales y sociedades científicas de todas las profesiones sanitarias y universidades. Su misión fundamental sería producir información relevante, análisis de determinantes y riesgos, criterios técnicos y propuestas útiles para el diseño de las políticas de salud. Debería trabajar con grupos nacionales e internacionales y producir información útil para los tomadores de decisiones y para el conjunto de la sociedad. Sería un instrumento horizontal a disposición del SNS que funcionaría en red como una suerte de inteligencia colectiva capaz de alertar sobre los efectos de riegos identificados y potenciales, de anticiparlos y evaluarlos adecuadamente, y de proponer soluciones basadas en la ciencia y en la mejor evidencia disponible. Su creación y puesta en marcha fortalecería al mismo tiempo al Estado Central y a las CCAA, y enviaría una señal muy potente para dinamizar y fortalecer el conjunto de las actividades de salud pública. Este modelo existe ya en otros países, en Estados modernos que han hecho una apuesta decidida por la Salud Publica y que han priorizado la inversión y la organización en esta materia.
Por el momento, en la convocatoria a la consulta sobre esta iniciativa de ley se indica que la norma establecerá la creación de un organismo público, enumerará sus fines generales, definirá su dependencia o vinculación al Ministerio de Sanidad, y fijará los recursos económicos, los regímenes de personal y de contratación, patrimonial y fiscal.
Sobre esta iniciativa cabe señalar que, sin perjuicio del nombre escogido, lo más importante del nuevo organismo será precisar: a) su concepción como un servicio público y no solo como una mera entidad administrativa; b) su capacidad de integrar a los varios organismos relacionados con la salud pública dependientes de la Administración General del Estado; c) su orientación a actuar en red tanto hacia dentro de España como hacia la UE y la OMS; d) su capacidad de sumar profesionales de prestigio, y de producir análisis y recomendaciones sobre cuestiones de salud pública, y no solo sobre enfermedades infecto-contagiosas, con plena autonomía; e) el modo de nombramiento y de revocación de sus órganos de gobierno y de su dirección; f) los medios de los que dispondrá.
La creación de una entidad de esta naturaleza no puede estar disociada de la gobernanza del SNS. En este sentido, conviene recordar que el Consejo Interterritorial, como el resto de las conferencias sectoriales, es un órgano que requiere el refuerzo de su capacidad ejecutiva. No puede adoptar decisiones vinculantes, los consejeros que lo integran se deben a sus gobiernos y parlamentos respectivos. Por tanto, convendrá reflexionar si en condiciones excepcionales (por ejemplo, en las establecidas en la Ley de Medidas Urgentes de Salud Pública de 1986), el Consejo Interterritorial, previo informe de la Comisión de Salud Pública, debería contar con la capacidad de adoptar decisiones que vinculen a todas las Comunidades. O, al menos, con la posibilidad de elevar propuestas a la Conferencia de presidentes.
La respuesta que se vaya dando a cada una de estas cuestiones determinará si lo que se propone es un organismo potente y con capacidad de incidir en el fortalecimiento de la salud pública del futuro inmediato o bien se trata de una versión más o menos remozada del actual CCAES.
Estamos a punto de iniciar un proceso de reconstrucción de mediano y largo aliento para mejorar nuestro SNS. Pero no debemos olvidar que aún no hemos terminado con los esfuerzos necesarios para controlar este ciclo de la pandemia de COVID-19, aun cuando hayamos alcanzado elevadas coberturas de vacunación con pauta completa. Quedan todavía algunas batallas cruciales para consolidar lo que hasta ahora hemos logrado y tenemos que darlas de la mejor manera posible. Básicamente faltan por vacunar 4.5 millones de personas de la población diana y el virus aún está presente.
En todo caso, los efectos devastadores de la pandemia COVID-19, especialmente en los grupos en situación de vulnerabilidad, deberían llevarnos a:
• Asegurar que los principios de salud y equidad social se tengan en cuenta en el diseño y la implementación de todas las acciones encaminadas a la reconstrucción del SNS.
• Alentar a que dichas acciones se basen en la evidencia científica y en las mejores prácticas disponibles.
• Reconocer que la crisis económica esperada como resultado de la pandemia tendrá efectos muy perjudiciales para aquellos que ya experimentaban inseguridad financiera, social y laboral antes de la misma.
• Entender que las transformaciones institucionales de salud pública no deberían producirse en tono menor, haciendo pequeños ajustes y perpetuando un funcionamiento que sería más de lo mismo. Es el momento para pensar en grande y construir el andamiaje institucional que de verdad necesitamos para una salud pública y un SNS del Siglo XXI.
Las consideraciones anteriores no agotan, ni mucho menos, la lista de actuaciones que se pueden desarrollar para fortalecer y mejorar el SNS, pero pensamos que deberían tomarse en cuenta en las nuevas iniciativas de ley para acertar con lo que hay que hacer para superar los problemas más acuciantes que enfrentamos, especialmente a consecuencia de la pandemia.
La consulta pública previa sobre el anteproyecto de Ley de Medidas para la Equidad se mantendrá abierta hasta el 19 de noviembre, mientras que para el anteproyecto de creación del Centro Estatal de Salud Pública el plazo acabará el 13 de octubre y sería muy bueno que, incluso desde esta fase tan temprana de la elaboración normativa, hubiera una participación amplia de los profesionales y de la ciudadanía. Seguramente durante las consultas y los debates que vendrán se abordarán estas cuestiones junto con otras que puedan ser relevantes. Ahora toca participar.