Биологические лекарства vs РА

Я уже много раз обсуждал препараты, воздействующие на иммунную систему. И буду еще много к ним возвращаться, потому что во всем мире – этот класс препаратов находится на острие научно-технологического прогресса. У нас же это до сих пор маркетинговый мем, который используют для продажи примитивных лекарств с недоказанной эффективностью.

Этот пост про иммунотропные препараты, которые не просто «повышают», «способствуют», «стимулируют» и «улучшают», а воздействуют на определенные молекулярные мишени и имеют четко описанные механизмы действия.

Разберем их на примере ревматоидного артрита

Это относительно частое аутоиммунное заболевание, поражающее как взрослых, так и детей (детская форма – ювенильный идиопатический артрит). Около 1% всего населения планеты имеют этот диагноз.

В основе любого аутоиммунного заболевания лежит срыв иммунной толерантности, то есть невосприимчивости иммунной системы к собственным антигенам организма. Иммунные клетки, способные атаковать собственные ткани организм (ауто-реактивные) образуются у всех людей. Это побочный эффект настроек нашей адаптивной иммунной системы, способной распознать и выработать ответ против любого антигена.

Но в здоровом организме существует контроль за численностью и активностью появляющихся ауто-реактивных клеток.  Главный механизм этого контроля – индукция и поддержка иммунной толерантности. Когда этот механизм ломается – агрессивные инструменты иммунной системы (цитотоксические клетки, антитела, система комплемента, провоспалительные цитокины и т.д.) обращаются против тканей самого человека. Например, против соединительной ткани суставных хрящей и костной ткани.

В отличие от борьбы с инфекцией, эта атака не заканчивается победой иммунной системы, а превращается в хронический процесс. Постепенно в нем формируется порочный круг. Атака иммунной системы на антигены собственной ткани приводит к разрушению клеток. В результате этого в межклеточное пространство и кровь поступает большое количество молекул, которые в норме должны быть спрятаны в цитоплазме.

Для иммунной системы это сигнал тревоги. Такое обычно происходит при бактериальной или вирусной инфекции. Вещества эти называют алармины, а еще у них есть групповое название – Damage Associated Molecular Patterns (DAMPs). Иммунная система «видит» эти DAMPs молекулы и еще усиливает воспаление и атаку.

Это приводит к новым повреждениям и новым аларминам. Этот процесс раскручивается, как шестерни — все быстрее и мощнее. Из-за постоянного провоспалительного фона невозможно заживление и восстановление ткани. Для заживления нужен противовоспалительный фон (в обычном раневом процессе это вторая фаза).

Получается порочный круг. Разорвать его (в некоторой степени) может только препарат, прямо вмешивающийся в конкретные элементы этого круга.

Как выглядит лечение ревматоидного артрита?

Существует 4 главных класса препаратов:

• DMARDs (Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs), у нас их называют «базисные» иммуносупрессивные препараты.
  • Метотрексат – главный препарат в группе
  • Лефлюномид
  • Гидроксихлорохин
  • Миноциклин
  • Сульфасалазин

DMARDs – это препараты патогенетического типа действия, но их эффект не специфичен. Метотрексат, например, просто угнетает размножение лимфоцитов и других быстроделящихся клеток.

• Биологические препараты. Это те самые таргетные иммунотропные лекарства, прицельно воздействующие на элементы порочного круга.

• Нестероидные противовоспалительные препараты. Нимесулид и Индометацин относятся к этой группе. Лекарства этой группы – это симптоматическое лечение. На течении и прогрессировании заболевания они не сказываются.

• Глюкокортикостероиды. Эти вещества нельзя применять долго, поэтому их используют для лечения обострений заболевания. Тоже симптоматическое лечение.

По рекомендации American College of Rheumatology, лечение свежего (диагностирован за менее, чем 6 месяцев до начала лечения) Ревматоидного Артрита начинается с одной из трех опций, в зависимости от активности заболевания:

1. Метотрексат моно или другой DMARD моно
2. Два или три препарата группы DMARD
3. Один или несколько DMARDов плюс анти-TNFα (биологический препарат)

У пациентов с РА, длящимся дольше 6 месяцев, фактически предлагается чередовать все возможные биологические препараты, как в комбинации с DMARDs, так и без. Ориентируются при этом врачи на достигнутый эффект. Снизилась активность заболевания – пациент продолжает получать схему, не удалось снизить – меняют.

Биологические препараты – это прорыв в лечении ревматоидного артрита.

Сайт www.rheumatology.org пишет, что эти вещества быстро снимают боль и отечность у пациентов РА средней и тяжелой степени. Причем улучшение часто происходит уже после первой-второй инъекции.

Эту информацию подтверждает и Дмитрий Евгеньевич Каратеев, заместитель директора Института Ревматологии РАМН:

Однако, их применение в России ограничено.  И одна из причин (с моей точки зрения – основная) – это их цена.

Какие биологические препараты существуют в России?

Тоцилизумаб (Актемра; Actemra®)

Актемра – это антитело против интерлейкина-6, провоспалительного цитокина, уровень которого повышен и в крови и в суставной жидкости у пациентов с РА. Препарат назначают при отсутствии эффекта от анти-TNF терапии у взрослых, а также у детей от 2 лет с ювенильным идиопатическим артритом. В России он разрешен к применению. Входит в ОМС. Однако, чтобы получить его бесплатно – нужно пройти через такой лабиринт:

Почитайте Приказ №1689н Минздравсоцразвития. А если сил и времени на это нет, то, пожалуйте в обычную аптеку:

Препарат вводят в дозе 8 мг/кг, то есть на 80 кг нужно 640 мг препарата или 8 флаконов. Конечно, для этого есть другие формы препарата – концентрат для приготовления инфузии. Флакон с 400 мг концентрата стоит 61190 рублей.

Чтобы посчитать сколько может стоит 640 мг оттолкнемся от цены за флакон. На одно введение взрослому человеку нужно ориентировочно 71200 рублей. Длительность курса (одно введение раз в месяц) составит как минимум 6 месяцев. Умножайте сами.

Эффективность препарата очень высокая:

Очень дорогой, но очень эффективный препарат. На фоне лечения ушли боли, восстановился объем движений. Принимать Актемра смогла благодаря государственной программе, оплачиваю лишь часть стоимости лекарства. Слышала, что в ряде регионов существуют программы, которые позволяют людям с РА бесплатно получать такие препараты. Не откладывайте лечение, всем здоровья!

— пишут люди в комментариях на форумах.

Ритуксимаб (Мабтера®, Ацеллбия®)

Это моноклональное антитело против CD20, маркера, существующего на мембране В-лимфоцита. Взаимодействие с Ритуксимабом приводит к гибели В-лимфоцитов, в результате чего их популяция снижается. Его применяют у пациентов с ревматоидным артритом, которым не помогают метотрексат и анти-ТНФ препараты.

Назначают Ритуксимаб в дозе 1000 мг, 1 раз в 2 недели, курсом из 2 инфузий. На один курс лечения требуется 2000 мг. Через 24 недели после окончания курса врач оценивает активность заболевания и может принять  решение о дополнительных курсах.

В России есть два препарата – оригинальный Мабтера® и биоаналог компании Биокад – Ацеллбия®. Оба препарата входят в список ОМС, то есть теоретически их можно получить бесплатно. В аптеках они стоят 305000 рублей за курс из 2 инфузий Мабтерой (это максимальная цена в аптеке в Москве) и 264000 рублей за курс из 2 инфузий Ацеллбией.

Инфликсимаб (Ремикейд®)

Это моноклональное антитело против одного из ключевых провоспалительных цитокинов – TNF-α. Его уровень в крови и суставной жидкости у пациентов с РА повышен. В России зарегистрирован только оригинальный препарат – Ремикейд®. Применяют у тех пациентов с РА, кому не помогают DMARDs.

Препарат вводят в дозе 3 мг/кг, то есть на 70-кг человека это 210 мг. Флакон содержит 100 мг, значит на одно введение 2-3 флакона. Доступен по квотам на ВМП. С поправкой на реальность, конечно. Стоимость одного флакона в Москве 31000 рублей, значит на одно введение нужно – 62000-93000 рублей в зависимости от веса.

Открытый флакон выбрасывают, сколько бы вы из него не взяли. Если нужно 210 мг – потратят 3 флакона (если не придет в голову идея нарушить инструкцию). Так что, не сочтите за черный юмор, но когда доходит до дорогостоящих препаратов стройным быть выгоднее.

Адалимумаб (Хумира®)

Еще одно моноклональное антитело против TNF-α. В России есть только оригинальный препарат – Хумира®. В ОМС не входит. Применяют его обычно в комбинации с метотрексатом. Назначают по 40 мг каждые 2 недели. Коробочка с 2 шприцами, содержащих по 40 мг каждый стоит 39000 рублей. Это стоимость курса на месяц.

Этанерцепт (Энбрел®)

Это препарат против  TNF-α. Но не антитело, а растворимый рецептор. Такие препараты еще называют «цитокиновые ловушки». Он связывается с TNF-α, как рецептор, но не запускает соответствующих каскадов. Таким образом, TNF-α тратится «впустую». Суффикс «цепт» означает «перехватчик», от interceptor.

В России зарегистрирован только оригинальный препарат – Энбрел®. В ОМС входит. Назначают его взрослым по 25 мг 2 раза в неделю. Если покупать в аптеке получится 50000 рублей в месяц.

Абатацепт (Оренсия®)

Этот препарат действует на аутореактивные Т-лимфоциты. Это химерическая молекула, состоящая из фрагмента иммуноглобулина и части молекулы CTLA-4. Эта молекула подавляет активацию Т-лимфоцитов при встрече с антигеном. Таком образом, Абатацепт мешает Т-лимфоцитам, распознающим собственные антигены организма, активироваться.

В России только оригинальный препарат – Оренсия®. Входит в ОМС. Назначают его пациентам с РА, которым не помогает моно и комбинированная терапия DMARDs. Его дозировка для взрослого человека среднего веса – 750 мг. Каждый месяц. Если покупать в аптеке, то получается 47,000 рублей в месяц.

Есть и другие препараты. Эффективность у них примерно схожая, цены тоже. Некоторые из них можно попытаться получить бесплатно, но если такой возможности нет, то оплата за лечение примерно соответствует выплатам по ипотеке.

Но мне интересно вот что — Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб, Этанерцепт, Абатацепт – это все только оригинальные препараты. Ритуксимаб – единственное лекарство из этого ряда, которое сумели (или захотели?) воспроизвести в России в виде биоаналога.

Эти препараты для пациентов с тяжелым РА – возможность вернуться к жизни. Нам тут в телевизоре рассказывают, что мы очень зависимы от западных технологий. Но ведь это не вчера же выяснилось.

Что будут делать люди, которым удалось пробиться на ВМП, если закупки этих препаратов просядут из-за курса или их вообще перестанут продавать сюда? Где российские моноклональные антитела и растворимые химерические рецепторы, кроме Ритуксимаба? Кто-нибудь вкладывает в это деньги?

Пока что хит наших аптек – Арбидол и Оциллококцинум.

Кстати, по данным сайта Доктор Питер, наши граждане потратили на арбидол в прошлом году 3.03 миллиарда рублей. С моей точки зрения – просто выбросили эти деньги. Интересная у нас народная забава – выбрасывать деньги на ветер, а потом жаловаться, что не хватает.

На 3 миллиарда, потраченных на арбидол, можно было бы

купить 41000 доз Актемры и просто раздать нуждающимся.

Сами судите – от чего пользы было бы больше.

А еще, наверное, на 3 миллиарда можно было бы организовать какой-нибудь новый Биокад или что-нибудь в таком духе и заставить их для начала скопировать что-нибудь сложное, а затем придумать свое. Но имеем то, что имеем.