Неврологические итоги года The Lancet Neurology. Исследования деменции-2020
COVID COVIDом, но эпидемия XXI века никуда не девается. Нейродегенеративные заболевания продолжают свое шествие по миру, и в прошлом году исследователям удалось сделать достаточно много того, что если не затормозит, то хотя бы с высокой точностью предскажет болезнь в будущем. Прогресс был достигнут в области исследования биомаркеров крови – самых неинвазивных и доступных методов диагностики, а также биомаркеров, которые можно обнаружить в цереброспинальной жидкости и при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Об этих и других достижениях – в обзорной статье The Lancet Neurology.
Credit: Unsplash
В четырех клинических проспективных когортных исследованиях удалось протестировать сверхчувствительный иммуноферментный анализ плазмы на тау-фосфорилированный по Thr181 (p-tau181). Этот биомаркер показал высокую специфичность к болезни Альцгеймера (БА). Все исследования включили в общей сложности 1131 человека. В это число вошли группы пожилых пациентов на различных стадиях заболевания, контрольные группы, соответствующие по возрасту, а также пациенты с другими нейродегенеративными патологиями или сосудистой деменцией и здоровые молодые люди.
Результаты исследования показали, что плазменный p-tau181 может с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать тау-патию и β-амилоидопатию. Кроме того, он позволяет разделить БА, вызванную другими патофизиологическими причинами, и подходит для выявления патологии во всех клинических стадиях.
Обнадеживающие результаты исследователи получили также для анализа крови на фосфорилирование тау-белка по Thr217 (p-tau217). Его протестировали в трех поперечных когортах, состоящих из 1402 человек, включая пожилых пациентов на разных клинических стадиях БА, контрольные группы соответствующего возраста и пациентов с другими нейродегенеративными заболеваниями. Исследование также включало носителей мутации PSEN1 Glu280Ala, вызывающей генетическую форму БА.
Анализ p-tau217 показал хорошую способность дифференцировать клинически диагностированную болезнь Альцгеймера от других нейродегенеративных патологий. Также с его помощью появилась возможность отделить людей без клинических признаков БА, но с патанатомическими признаками, которые можно обнаружить лишь при вскрытии или во время диагностической визуализации. Уровни p-tau217 в плазме также заметно повышались у носителей мутации PSEN1 в молодом возрасте (до 25 лет). В этой же работе выяснили, что диагностическая точность p-tau217 выше, чем у других биомаркеров БА, включая плазменный p-tau181 и структурную МРТ.
Тем не менее авторы отмечают, что анализ крови на p-tau217 нуждается в дальнейшей валидации, и требуется клиническая стандартизация как для p-tau181, так и для p-tau217. Эти анализы крови – многообещающие диагностические методы, которые могут помочь в раннем выявлении патологий, лежащих в основе болезни Альцгеймера.
Обратили внимание и на «омиксные» технологии в диагностике БА. Патофизиологическую «карту» заболевания смогли описать с помощью липидомного анализа (изучение спектра липидов). В исследование включили людей из двух продольных когорт с нормальным когнитивным уровнем, умеренными когнитивными нарушениями или слабоумием вследствие болезни Альцгеймера. И изменения в липидной «карте» удалось связать с разными стадиями БА.
Несмотря на все попытки фармкомпаний создать эффективные методы лечения деменции, здесь все еще возникают очень серьезные проблемы. Шестого ноября 2020 года консультативный комитет Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отверг очередной препарат адуканумаб, направленный на борьбу с БА, поскольку доказательств безопасности и эффективности оказалось недостаточно.
Адуканумаб – это человеческое моноклональное антитело, которое избирательно связывается с β-амилоидом и растворимыми олигомерами и может удалять патологический белок из мозга. Результаты исследования фазы 1b с участием 165 пациентов с начальной или легкой формой болезни Альцгеймера (NCT01677572) продемонстрировали уменьшение количества амилоидных бляшек с дозозависимыми и временными эффектами. Эти результаты привели к старту двух крупных клинических испытаний третьей фазы у пациентов с незначительными когнитивными нарушениями, вызванными болезнью Альцгеймера, и легкой степенью БА (NCT02484547, NCT02477800).
Несмотря на то что испытания преждевременно прекратили, производители все равно подали заявления на разрешение как FDA, так и Европейского агентства по лекарственным средствам. Хотя окончательное решение регулирующих органов все еще может измениться, случай адуканумаба еще раз показывает, как важно улучшать методологию разработки лекарств от болезни Альцгеймера.
Обнадеживающие новости появились в области немедикаментозной профилактики деменции. Исследование LipiDiDiet предусматривало соблюдение специальной диеты в течение 36 месяцев. В нем приняли участие 311 пациентов в продромальной стадии болезни Альцгеймера. Результаты показали улучшение общих когнитивных функций и замедление как общемозговой атрофии (потери тканей мозга), так и атрофии гиппокампа. LipiDiDiet дало два важных вывода: во-первых, ранние долгосрочные вмешательства действительно могут стать эффективным средством для улучшения когнитивных показателей у людей с наступающей деменцией. А, во-вторых, питание может стать одним из ключевых модифицируемых факторов, если существует риск развития БА.
Кроме того, Комиссия Lancet 2020 «Dementia prevention, intervention, and care» определила и другие модифицируемые факторы заболевания, влияние на которые поможет значительно снизить риск. Эти факторы включают в себя сахарный диабет, гипертонию среднего возраста, ожирение, отсутствие физической активности, курение, низкий уровень образования, потерю слуха, черепно-мозговую травму, чрезмерное потребление алкоголя, социальную изоляцию, депрессию и загрязнение воздуха.
По сравнению с данными, представленными в отчете Комиссии Lancet 2017, в нынешний отчет добавили три дополнительных фактора, и расчетная доля тех случаев, которые можно предотвратить, увеличилась с 35 до 40 процентов. То есть с деменцией можно и нужно бороться. Основные механизмы болезни до сих пор полностью не выяснены, но профилактические подходы, как мы видим, проверяются и оказываются вполне работающими. Конечно, роль некоторых факторов требует дальнейшего подтверждения, и, вероятно, в будущем прибавятся и другие модифицируемые факторы.
Масштабной болезни – масштабное противодействие. Одной из глобальных профилактических инициатив стала всемирная сеть мультидоменных исследований FINGERS (WW-FINGERS) по снижению и профилактике деменции, в которую вошли более 30 стран. Сеть основана на успешном опыте финского исследования по профилактике когнитивных нарушений и инвалидности (FINGER, NCT01041989). Это рандомизированное контролируемое клиническое испытание, в ходе которого удалось доказать эффективность мультимодального вмешательства в образ жизни. В него включены рекомендации по питанию, физической активности, когнитивным упражнениям и контролю сосудистых и метаболических факторов риска.
Сеть WW-FINGERS нацелена на тестирование и адаптацию модели исследования FINGER в различных условиях и группах населения, чтобы определить эффективные и осуществимые стратегии профилактики для людей с разными рисками. WW-FINGERS объединила исследовательские группы из разных стран, находящихся на всех континентах. Это позволило не только оказывать дополнительную поддержку там, где в этом есть необходимость, но и приобрело особую ценность в контексте пандемии COVID-19, поскольку деменция чаще поражает людей из групп повышенной уязвимости.
WW-FINGERS относится к Глобальному плану действий ВОЗ 2017–2025 гг. по ответным мерам противодействия деменции и Глобальному форуму неврологии и COVID-19 (запущен в июне 2020 года), который направлен на изучение долгосрочных неврологических последствий COVID-19. Пациенты, перенесшие эту инфекцию, подвергаютсяповышенному риску психических расстройств, включая деменцию, что еще раз подчеркивает важность ее безотлагательной профилактики.
Текст: Анна Хоружая
Dementia research in 2020: moving forward despite the COVID-19 pandemic by Miia Kivipelto, Francesca Mangialasche in The Lancet Neurology. Published January 2021.