ФФОМС оценит возможность медорганизации отказать пациенту в сверхплановой медпомощи

Как следует из запроса, основанием для обращения стал отказ Арбитражного суда города Москвы в удовлетворении исковых требований одного из клиентов адвокатского бюро, пытавшегося взыскать со страховой медорганизации средства за оказанную в 2019 году медпомощь. 

Получить компенсацию в досудебном порядке не удалось – страховая компания сослалась на дефект/нарушение 5.3.2. «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Арбитражный суд также сделал вывод, что медпомощь, оказанная сверх планового объема, не входит в  территориальную программу ОМС.  ТФОМС Санкт-Петербурга это решение не обжаловал.

«Указанное обстоятельство требует от медицинских организаций, принимающих участие в реализации Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, правовой определенности с целью снижения финансовых рисков хозяйственной деятельности, а также с целью планирования дальнейшего правомерного поведения по отношению к застрахованным, имеющим направления и медицинские показания для лечения, в период исчерпания объемов медицинской помощи», – отмечает Ольга Зиновьева в запросе.

Вариантов у медорганизации, участвующей в реализации терпрограммы ОМС, как отмечает автор запроса, в таких обстоятельствах может быть два. Первый – отказывать пациентам в лечении вследствие отсутствия соответствующего финансирования, второй – предложить лечение на платной основе. Адвокат просит ТФОМС, ФФОМС и Минздрав РФ предоставить сведения о том, есть ли право у медорганизации на какой-либо из этих вариантов.

По данным Аналитического центра Vademecum, в 2019-2020 годах объем исковых требований в арбитраже составил порядка 1,4 млрд рублей за медпомощь, оказанную сверх планового объема. Среди истцов государственные, ведомственные и частные медорганизации. 

За последние шесть месяцев 2020 года было отказано в удовлетворении требований не менее чем по 30 искам, то есть в три раза чаще, чем за предыдущие полтора года.  Подробности – в ближайшем номере Vademecum.