Георгий Костюк, главный внештатный психиатр столичного департамента здравоохранения, главврач психиатрической клинической больницы №1 имени Алексеева и полковник медицинской службы запаса сам некогда пришел в клиническую психиатрию с флота, сумел изменить всю ее систему в столице, а теперь учит молодых ординаторов. Как сегодня выглядят психиатрические больницы? Как лечат пациентов? Применяется ли сейчас электрошок? И куда исчезли те, кого было принято называть буйными? Об этом и многом другом Георгий Петрович рассказал в беседе с «Мослентой». «А где буйные?» В последние годы сам облик психиатрии очень сильно изменился. Но, увы, экранные образы психиатров и наших отделений остались прежними. Это объясняется просто — такая мало приглядная картинка вызывает у зрителей больше эмоций. Вот только с реальностью она имеет очень мало общего. Современный психиатр — просто врач. И не более того. Иногда ко мне приходят коллеги из других медицинских областей, и я провожу их по больнице, показываю, как мы работаем. Но когда мы вместе с ними приходим в острое отделение, они очень удивляются. «А где буйные?» — спрашивают коллеги, потому что видят обычных с виду пациентов в стандартных палатах. Но мне остается только отвечать, что я привел их в отделение с самими сложными больными, большинство из которых, если не все, прибыли к нам в каретах скорой помощи. Но ты смотришь на этих людей и при поверхностном взгляде просто понять не можешь, что они здесь делают. Сейчас в больницах нет ни одного пациента в смирительной рубашке или в состоянии крайнего возбуждения. Все изменилось благодаря лекарствам. Сегодня у нас есть фармакологическая терапия на все случаи жизни. «Врачи просто говорили с людьми о жизни» Я сам пришел в психиатрию не сразу. Вообще, я военный и оканчивал Военно-медицинскую академию. Еще тогда меня очень сильно впечатлили занятия по психиатрии. У нас был очень яркий преподаватель, нам повезло. А еще меня поразило, как общались психиатры со своими пациентами. Военная система очень регламентирована и предполагает множество условностей. Тот же старый принцип «Я — начальник, ты — дурак» тоже не на пустом месте появился. И в военной психиатрии тоже были люди в званиях. Нам преподавали полковники и подполковники. И к ним приходили на лечение военнослужащие, в том числе и офицеры, кто-то проходил у них экспертизы и комиссии. И я видел, как врачи просто говорили с этими людьми о жизни. С пациентами обсуждали их чувства, отношения, в том числе и служебные. Для меня это было откровением. Оказывается, в нашей военной системе существовали люди, способные говорить с другими на языке самой жизни, а не штампами плакатов и устава. По окончании академии меня направили служить в психофизиологическую лабораторию, которая занималась профессиональным отбором и психологическим сопровождением экипажей подводных лодок. Помимо прочего, мы просматривали кандидатов на те или иные должности. Например, нужен лодке акустик, а он должен обладать особыми качествами. Ему нужно очень устойчивое внимание, чтобы постоянно слушать тишину и не пропустить звук, который будет сигнализировать о приближении другого судна или об атаке. Через нас проходили кандидаты и на другие должности, на все. Но я чувствовал, что то, чем мы занимаемся, не дает полного представления о сознании человека. Наша работа имела очень прикладной характер. Тогда я решил, что пойду в клиническую психиатрию, буду поступать в ординатуру. «Мы сразу были рядом с ними» В ординатуре я проучился три года. Она была очень сильно ориентирована на практику. Своих первых пациентов мы увидели буквально сразу же. Именно таких психиатры запоминают потом на всю жизнь. И мы сразу были рядом с ними. Мы, молодые ординаторы, сидели около постелей своих пациентов, говорили с ними, пытались разобраться, что с ними происходит. Мы еще ничего не понимали, но нас учили и натаскивали сразу на практике. Никаких поблажек. И каждый день мы шли к больным, слушали их, пытались осознать, что нам рассказывают. Потом мы бежали к учебникам, проверяли свои первые догадки, возвращались к пациентам, что-то уточняли, снова бежали к справочникам. И все это время над нами подшучивали старшие товарищи. По-доброму, конечно. Они всегда говорили: «Психиатрии научить нельзя. Можно только научиться. Давайте! Работайте!». И вот так мы становились психиатрами. «Нормальная человеческая мотивация» Сейчас в нашей больнице тоже обучаются клинические ординаторы. В этом году был уже третий выпуск. И я всегда задаю молодым ребятам вопрос: почему они выбрали именно эту специальность? Но меня сразу настораживают те, кто шел в психиатрию прямо из-за школьной парты, сразу и целенаправленно. Я всегда уделяю внимание таким людям и стараюсь поподробнее их расспросить, выяснить детали. «Иначе ему было неинтересно» Мне очень хорошо запомнился один из моих первых пациентов. Его звали Николай. Шел 1996 год. Мне было около 27 лет, а ему — уже за 40. Когда-то Николай служил на дальневосточной границе, но заболел, и его комиссовали. Он периодически проходил лечение в клиниках, и в тот раз оказался у нас. Он отлично играл в шахматы. Тогда уже появились компьютеры. Так вот Николай с легкостью обыгрывал машину на любом уровне сложности. Еще постоянно жаловался и просил, чтобы мы нашли ему игру, в которую он не сможет сразу выиграть, иначе ему было просто неинтересно. «Только бы голова была ясной» Желания бросить профессию у меня никогда не возникало. Даже в первое время, когда я встретился со своими первыми пациентами. Ощущение было незабываемое. Это были молодые ребята, заболевшие тяжелыми расстройствами. И я хорошо помню, какое это горе для родственников. Вот есть человек — две руки, две ноги, давление в норме, а его мать рыдает так, что кажется, лучше бы он безногим или безруким был, только бы голова была ясной. Понимать и воспринимать это было очень тяжело. Да и будем честны: нам не всегда удается оказать пациентам максимально эффективную помощь, то есть вернуть им полное здоровье. Чаще всего у нас получается добиться стабилизации состояния, ремиссии. В этом нам помогают, конечно же, медикаменты. Но любое улучшение у наших пациентов для нас — самая настоящая победа. «Близким очень тяжело в это поверить» Близкие наших пациентов иногда просто не могут принять реальность. Они ищут любое объяснение тому, что дорогой для них человек оказался у нас. Родители заболевших детей готовы поверить в любую причину произошедшего: тяжелая сессия, расставание, с другом ребенок поссорился, даже на поезд опоздал, а так хотел куда-то поехать. Иногда эти объяснения становятся совсем банальными. Люди пытаются списать все на ситуации, которые происходят в жизни каждого. Наши жизни вообще состоят из экзаменационных сессий, собеседований, встреч и расставаний, новых знакомств и ссор. Все это — позитивные и негативные стрессы, с которыми встречаются все. Иногда человек просто заболевает. Внешние причины могут послужить спусковым крючком к проявлению ряда болезней, но и только. Но близким очень тяжело в это поверить. Думаю, это еще и из-за того, что существует устоявшееся и не лишенное основания мнение о наследственной природе психических расстройств. И тогда получается, что если твой близкий, а тем более твой ребенок болен, значит, ему это могло передаться от тебя, ты можешь оказаться носителем этих генов. А еще может выясниться, что и ты сам нездоров. И это дополнительно препятствие принятию реальности. Да, несколько эгоистичное, но все мы немного эгоисты. «Пациенты забрасывают терапию» Вообще, осознание близкими того факта, что в семье есть человек с психическим заболеванием, — вопрос качественного оказания помощи, а не какой-то сатисфакции. Когда человек заболевает впервые, и его расстройство развивается остро, в большинстве случаев мы можем быстро и эффективно ему помочь, вернуть его жизнь практически в норму. Но, увы, эта скорость становится иногда фактором, который только сильнее убеждает родственников, что ничего серьезного не произошло. В итоге, несмотря на наши рекомендации, пациент еще какое-то время инерционно принимает препараты, а потом при полной поддержке близких забрасывает терапию. Тем более, что у наших лекарств действительно довольно много побочных эффектов, и иногда приходится принимать дополнительные препараты, чтобы это скорректировать. Как только человек начинает чувствовать себя лучше, он соскакивает с таблеток. Но буквально через несколько недель его состояние снова начинает ухудшаться. И вскоре он опять оказывается у нас. Большинство людей понимает всю серьезность ситуации со второй попытки, но есть и те, что и с третьей, и с четвертой, и с пятой не готовы принять реального положения дел. «Большая нагрузка» Это темная сторона нашей профессии. Такие ситуации приводят врачей к разочарованию и выгоранию. Специалисты стараются, подбирают лекарства, добиваются эффекта, вкладывают душу, а все эти усилия разбиваются о нежелание пациентов, а в особенности их семей принять ситуацию. У нас в стране психиатрия вообще сильно дискредитирована, и сделано это было в свое время целенаправленно. Люди до сих пор нас побаиваются, но мы делаем все возможное, чтобы это изменить. «Все писали от руки» Сейчас психиатрия становится все больше амбулаторной специальностью. Специализированных больниц и коек в Москве осталось уже сравнительно немного. Модернизация нашей сферы началась еще в 2012 году. Тогда в городе было 40 психиатрических лечебниц — 24 диспансера и 16 больниц. У нас было 16 000 коек. Но все эти организации существовали отдельно друг от друга. В каждой был свой главврач, использовались свои подходы к лечению. Это сейчас в нашу жизнь вошли все наши информационные системы, а десять лет назад ничего этого не было. Психиатрия в Москве вообще очень долго оставалась без цифровых технологий. Все писали от руки и посылали в другие учреждения почтой, а там — дойдет или не дойдет. К тому же везде были любители своих препаратов. Есть же множество лекарств, например, от депрессии. И вот в стационаре пациент принимает одно, а потом приходит уже на второй этап лечения, в диспансер, и ему выписывают другое. Но менять препараты — вещь рискованная. Можно вызвать откат и обострение состояния. Сейчас нам удалось все это нормализовать, установить связь между медучреждениями, наладить контакт специалистов друг с другом. Диспансеры объединили с больницами по территориальному признаку. «На нас сыпались жалобы со всех сторон» Кода мы все это только начинали, постоянно сталкивались с непониманием как со стороны семей пациентов, так и со стороны коллег. Нам повезло: город, Департамент здравоохранения поддерживали сокращение коечного фонда, модернизацию и новые подходы к лечению, при которых пациенту лучше побольше находиться с близкими. Была такая политическая воля. И нам удалось это реализовать. Но в начале мы столкнулись с серьезным сопротивлением. Всем было удобно отправлять пациентов в больницу — и родственникам, и участковым врачам, и специалистам стационаров. Сама система была так сконструирована. На нас сыпались жалобы со всех сторон, так что история была очень непростая. Но мы не сдавались. Например, мы начали создавать больше нормально функционирующих дневных стационаров. А когда-то их было совсем мало, и они существовали разве что для галочки. «Стандартная комната с койками» Сегодня палата в психиатрическом отделении — стандартная комната с несколькими койками и прикроватными тумбочками, которую можно увидеть в больнице любого профиля. Единственное серьезное отличие — наши отделения закрыты. Пациенты не могут выйти наружу просто по собственному желанию. У нас есть наблюдательные палаты, где пациенты находятся под постоянным присмотром. Но точно такие же есть в той же хирургии. В них находятся люди после серьезных операций, чтобы в случае осложнений специалисты среагировали незамедлительно. А у нас в таких палатах временно пребывают пациенты, поступившие к нам, например, после попытки суицида. «Недобровольное и принудительное лечение» Большинство пациентов поступают к нам по скорой помощи. Они оказываются в больнице в периоды обострений. И если люди в этой ситуации сами не дают согласия на госпитализацию, мы обращаемся в суд. Тут у нас есть четкий алгоритм действий и точные сроки принятия решений. Все это давно регламентировано. Если суд соглашается с мнением врачей, что пациент нуждается в медицинской помощи и уходе, его судебным решением отправляют на недобровольное лечение. Это понятие не стоит путать с лечением принудительным. Последнее предусмотрено для тех, кто из-за своих расстройств совершил некое общественно-опасное деяние. Это может быть что угодно — от кражи булки в магазине до самых тяжких ситуаций. Суд не признает таких людей преступниками. Они больны. И их направляют именно на принудительное лечение. «Своего рода перезагрузка» Про методы лечения наших пациентов говорить можно бесконечно. Но сегодня мы четко разделяем биологическую и психосоциальную терапию. Первая — это, конечно же, медикаменты, но не только. Она тоже очень мифологизирована. Когда мы начинаем говорить о ней, люди представляют картинки, на которых тяжелым больным выжигают лобные доли мозга. Такой была американская практика. Но она тут совершенно ни при чем. Воздействие на пациента сегодня проводится со всеми мерами предосторожности. Например, чтобы не вызывать судорог, больным дают миорелаксант ультракороткого действия, а уже потом проводят процедуру воздействия на организм электрическими импульсами. Получается своего рода перезагрузка. Такой аналог компьютерного reset. Это очень эффективный метод, который до сих пор применяется во всем мире. Он очень популярен в Северной Европе. Причем там человек приезжает в клинику, проходит процедуру за несколько часов и потом спокойно уезжает по своим делам. Все проводится в амбулаторном режиме. «Мы все рассказываем пациентам» Но без психосоциальной терапии не обойтись. Для успешного поддержания ремиссии у наших пациентов необходимы навыки самонаблюдения. И мы рассказываем пациентам о природе расстройств и их проявлениях. Мы объясняем, на какие признаки им нужно обращать повышенное внимание, чтобы вовремя обратиться за помощью. Нужно, чтобы они знали это. Необходимо также сформировать у каждого навык следования рекомендациям лечащего врача. И еще пациент должен знать, какими мы обладаем возможностями, как можно получить помощь. Мы рассказываем им о всей нашей системе: что в нее входит, куда обращаться, кого когда звать на помощь. И, конечно же, мы проводим обучающую работу с родственниками. Нам важно, чтобы они были нашими союзниками, присматривали и заботились о человеке с расстройством, а также вовремя подавали сигнал специалистам, если требуется немедленная помощь. Госпитализацию сегодня мы рассматриваем как крайнюю меру для особенно острых состояний. «Шансы обострения в Москве выше» Люди сейчас стали внимательнее относиться к себе. Это следствие повышения уровня нашего комфорта и представлений о качестве жизни. Возросла и информированность людей в области здравоохранения. Так что обращаться если не к психиатрам, то к психотерапевтам люди стали чаще. И это не мода, не желание жить, как на Западе, где у каждого — свой психолог. Кстати, последнее реальности не соответствует. Люди обращаются к специалистам, когда в них есть реальная потребность. Если смотреть на все это через призму московской ситуации, столичных проблем, то здесь людям с предрасположенностью к тем или иным расстройствам жить сложнее. Это город высоких скоростей и мощной конкуренции. Сюда едут со всей страны в поисках лучшей жизни. В Москве все: страсти, битвы, достижения, победы и поражения. Все это крайне стрессогенно и требует крепкой психики. К сожалению, шанс обострения психических расстройств в Москве выше, чем в небольших городах, в сельской местности или даже в Петербурге. Культурная столица — совсем другой город, более спокойный. Конкуренция в Москве — тоже серьезный стрессовый фактор, ведь условия здесь такие, что все выкладываются по полной. Но, увы, не все получают результаты. А тот, кто добивается успеха, может вдруг осознать, что вместе с ним не приходит счастье. «Лучше сильно не увлекаться» Поддерживать свое психическое здоровье можно и нужно, следуя правилам здорового образа жизни. Здесь большую роль играет выстроенный режим сна и отдыха. Сон — главный инструмент восстановления. В идеальном варианте не стоит ложиться спать позже половины одиннадцатого, но столичный ритм жизни вносит свои коррективы. Также лучше организовать себе умеренное питание со смещением в первую половину дня. А вот к спорту нужно отнестись с некоторой осторожностью. Физкультура очень полезна для здоровья, но все же лучше сильно не увлекаться и не переусердствовать. «Еще одна особенность» В нашей работе важны как научный интерес, так и сочувствие к пациентам. Психические заболевания — одна из самых тяжелых форм страдания. Одно дело, если рука или нога болят, а тут болит душа. Как без сочувствия? Но и научный интерес необходим. У каждого психиатра складывается свой профессиональный опыт, и это без вдумчивого анализа случаев, с которыми ты сталкиваешься, невозможно. Наш опыт накапливается долго. Только период стационарного лечения еще совсем недавно доходил до полугода. Сейчас мы сократили его максимально. Но и после выписки мы продолжаем наблюдать человека. Чтобы считать себя профессионалом, нужно лет десять вести довольно много пациентов, доводить их до ремиссии, подхватывать, если они перестают пить таблетки. Только по прошествии этого времени начинаешь видеть пациента сразу, делать точные прогнозы и четко вырабатывать стратегию лечения. Это еще одна особенность нашей профессии. Быстро можно научиться лишь писать истории болезней.
