Как получить плановую высокотехнологичную медицинскую помощь

В рамках высокотехнологичной медицинской помощи могут применяться методы лечения, использующие клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии.

В каждом отдельном случае показания для получения плановой медицинской помощи (ВМП) определяются индивидуально, исходя из основных факторов:

• тяжесть и стадия основного заболевания, явившегося поводом для ВМП;
• исходное состояние пациента (его возраст, сопутствующие заболевания и связанный с ним риск осложнений);
• прогноз для жизни и здоровья пациента и другие.

В 2021 году у пациентов системы ОМС появился доступ к 18 новым методам высокотехнологичной помощи: при онкологических заболеваниях, например, стереотаксической лучевой и протонной терапии. Также в них вошла современная конформная лучевая терапия. Это радиотерапевтическое лечение, при котором выстраивается модель человеческого тела в 3D-проекции. С помощью такого метода определяется оптимальное для пациента расположение точек воздействия на опухоль так, чтобы минимально затрагивались здоровые ткани. Всего по полису ОМС доступно 536 видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Как отмечает Андрей Рыжаков, председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков:

«За счет средств ОМС оплачиваются такие виды ВМП, как комплексное лечение при привычном невынашивании беременности, лечение больных с обширными ожогами, микрохирургические вмешательства в нейрохирургии, внутрисосудистый тромболизис, выхаживание новорожденных, видеоэндоскопические внутриполостные хирургические вмешательства, дистанционная лучевая терапия злокачественных новообразований, отдельные реконструктивные операции в оториноларингологии, коронарная реваскуляризация миокарда, эндоскопические операции на органах грудной полости, реконструктивные операции при травмах и многие другие».

Сейчас, когда остается угроза распространения коронавирусной инфекции, получить плановую ВМП можно только по направлению врача в поликлинике, куда прикреплен пациент. Это может быть участковый врач. Или по направлению, выданному региональным органом управления здравоохранения.

Что делать, если необходима плановая высокотехнологичная медицинская помощь?

1. Пройти амбулаторное медицинское обследование, в ходе которого диагностируется заболевание и выявляется необходимость в оказании ВМП.
2. Получить направление участкового врача поликлиники (или направление от регионального органа управления здравоохранением по представлению поликлиники) по результатам решения врачебной комиссии.
3. Собрать необходимый пакет документов (выписку из медицинской документации, копию паспорта/свидетельства о рождении, полиса ОМС и СНИЛС, результаты обследований и другие документы из перечня, который выдаст направляющая организация – поликлиника).
4. Направляющая организация (поликлиника, реже – региональный орган управления здравоохранением) в течение трех рабочих дней или сам пациент (при желании) отправляют направление и пакет документов в ту медицинскую организацию, которая будет оказывать ВМП (это можно сделать на сайте https://talon.rosminzdrav.ru/search_vmp/ – вне зависимости от способа финансирования ВМП).
5. Медицинская организация, которая будет оказывать ВМП, проводит еще одну врачебную комиссию (по отбору пациентов на ВМП), подтверждает целесообразность госпитализации и оформляет на пациента талон на оказание ВМП. В отдельных случаях по клиническим показаниям врачебная комиссия может определить перечень дополнительных обследований перед направлением на ВМП, которые пациент должен пройти в поликлинике по месту прикрепления.
6. Врачебная комиссия медицинской организации, которая будет оказывать пациенту ВМП, выносит решение о наличии (либо об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учетом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП.
7. Проверить статус талона можно на специальном сайте: http://talon.rosminzdrav.ru/
8. Прибыть в медицинскую организацию в установленный ею срок с необходимым пакетом документов (см. п.3).

Пациент в системе ОМС имеет право обратиться к страховому представителю при возникновении любых вопросов о получении медицинской помощи.

Страховой представитель обязан:

• разъяснить порядок получения ВМП, сообщить, куда необходимо обратиться застрахованному с учетом особенностей реализации программы государственных гарантий на отдельных территориях;
• помочь застрахованному определиться с выбором медицинской организации для оказания ВМП с учетом показателей качества медицинской помощи, территориальной удаленности и других факторов;
• при обращении с жалобой на доступность и качество медицинской помощи: организовать проведение контрольно-экспертных мероприятий для оценки качества оказанной ВМП (в т.ч. с целью оценки достижения целевого результата лечения – второе мнение). Материал этой оценки медицинская организация учитывает при принятии решения о дальнейшей тактике лечения, необходимости повторных госпитализаций;
• в случае выявления факта необоснованного отказа застрахованному в выдаче направления на ВМП или в случае нарушения сроков ее получения – связаться с медорганизацией и помочь восстановить права застрахованного на своевременное получение ВМП.

По мнению Андрея Рыжакова, – это фундаментальные постулаты системы страхования: разрешение спорных ситуаций между пациентом и медицинским учреждением, а также контроль качества и эффективности оказания медицинской помощи.

«Если застрахованному пациенту отказано в проведении ВМП и он хочет обжаловать решение врачебной комиссии, то ему нужно обратиться за консультацией в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховой представитель проконсультирует застрахованного по этому вопросу и поможет разобраться в сложившейся ситуации (при участии экспертов качества медицинской помощи) и помочь получить ВМП в случае, если отказ в ее оказании был необоснованным», –  добавил председатель совета по медицинскому страхованию ВСС, Андрей Рыжаков.